【提問】肝癌的非手術(shù)切除的外科治療?

【回答】答復(fù)：肝癌的非手術(shù)切除的外科治療

1.肝動(dòng)脈插管灌注藥物（HAI） 該法可使肝臟局部有較高的藥物濃度。通常靜脈應(yīng)用無效者經(jīng)動(dòng)脈灌注多有一定效果。上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所對(duì)此有所改進(jìn)：

（1）通過解剖肝門明視下插管至患側(cè)肝動(dòng)脈支，并以美藍(lán)核實(shí)導(dǎo)管放置正確位置；

（2）注意導(dǎo)管通暢的維護(hù)，通?？杀３滞〞?~6個(gè)月，個(gè)別達(dá)數(shù)年；

（3）改進(jìn)灌注藥物，經(jīng)臨床觀察，提示DDP為首選藥物，通常每天10mg，連用10天為一療程，每3周可重復(fù)，至總量500mg.

（4）其他亦有用MMC、ADM、MTX等的，近年來還經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管灌注導(dǎo)向治療藥物，如131I-鐵蛋白抗體。

2.肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL） 肝癌90%的血供來自肝動(dòng)脈，因此，結(jié)扎或栓塞肝動(dòng)脈，可導(dǎo)致大量肝癌細(xì)胞壞死，而正常肝組織可以耐受，且6周后側(cè)支循環(huán)可以開通。其主要并發(fā)癥為腫瘤大量壞死時(shí)引起腎功能衰竭，死亡率為10%.近年來，采用間隙阻斷或采用可重新復(fù)通的栓塞劑，可以避免這類并發(fā)癥。腫瘤超過全肝的70%，肝硬化嚴(yán)重者，不宜采用這種治療方法。

3.肝癌灶內(nèi)注射無水酒精 經(jīng)過肝臟CT或B超檢查以及剖腹后認(rèn)為不能切除的癌腫，特別是多發(fā)的小于3cm的癌腫，采用于癌灶內(nèi)注射無水乙醇的方法，也是很好的姑息療法。通過上述治療后，一部分病人可見腫瘤縮小，如有切除可能，仍應(yīng)不失時(shí)機(jī)切除之。

故本題選C。

【追問】“肝右葉中央10cm占位，肝腎功能正常” 不可手術(shù)切除嗎？

【回答】答復(fù)：患者按大小分類屬于大肝癌，依教材中述可以考慮姑息性切除。

【追問】HAI和HAL的適應(yīng)癥

【回答】解答:

HAL適應(yīng)癥 1.制止肝臟出血：包括嚴(yán)重的肝外傷，肝臟腫瘤的自發(fā)性破裂出血和膽道出血。 2.肝癌的姑息性治療：對(duì)于肝癌行肝葉切除有困難，無嚴(yán)重的肝功能障礙，無黃疸和腹水，無門靜脈主干癌栓，腫瘤不超過全肝的3/4者，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療。 3.肝癌的二期切除：對(duì)一期切除有困難者，可先結(jié)扎患側(cè)肝動(dòng)脈，待腫瘤縮小后進(jìn)行二期切除術(shù)。 4.其他不能切除的肝臟良性腫瘤，如肝海綿狀血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等，經(jīng)阻斷肝動(dòng)脈血流可控制病源的發(fā)展。

HAI適應(yīng)癥 1. 不能手術(shù)切除的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌;

2. 肝功能較差;

3.不能超選擇性插管者;

4. 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性灌注 ;

5. 膽管細(xì)胞型肝癌.

【追問】肝右葉10cm占位為什么不能切除？

【回答】答復(fù)：巨大肝癌切除困難，如果余下的肝組織太少，則不能正常的生理需要，患者會(huì)進(jìn)入肝衰竭狀態(tài)。

【追問】老師，還是這個(gè)公共題干。男性，33歲，肝癌術(shù)后2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)切緣1厘米可以占位，治療方案首選 。男47歲，明確診斷為肝左外葉肝癌7厘米，肝腎功能正常，治療首選 。謝謝

【回答】答復(fù)：

1、(問題) 男性，33歲，肝癌術(shù)后2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)切緣1cm可疑占位，治療方案首選：考慮是A。

2、男性，47歲，明確診斷為肝左外葉肝癌7cm，肝腎功能正常，治療方案首選：考慮是A。

本科水平教材中沒有明確的介紹肝癌切除的手術(shù)方式。

1.一期切除即早期根治性切除，是改善肝癌預(yù)后的最關(guān)鍵因素。凡腫瘤局限于一葉的肝功能代償者，均應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭(zhēng)取根治性切除。腫瘤越小，5年生存率越高，其中小于3cm的單發(fā)小肝癌行根治術(shù)后效果最好。選擇不規(guī)則局部根治性切除方式，可在切除腫瘤的同時(shí)最大限度地保留肝組織，有利于術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)死亡率。近年來外科手術(shù)指征不斷擴(kuò)大，對(duì)伴門靜脈癌栓或膽管內(nèi)癌栓的肝癌，只要腫塊可以切除，就可選擇手術(shù)治療方法。對(duì)合并嚴(yán)重門靜脈高壓者在腫塊切除的同時(shí)行斷流和脾切除，也常取得滿意的效果。

2.二期切除對(duì)于經(jīng)手術(shù)探查或影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤巨大或貼近大血管難以行根治性切除者可先采用非切除性姑息性外科治療（如肝動(dòng)脈結(jié)扎加插管化療、術(shù)中冷凍或微波等局部治療）或非手術(shù)治療（以肝動(dòng)脈栓塞為首選），待腫瘤體積明顯縮小后再行二期切除。采用上述二步切除方法的遠(yuǎn)期療效常優(yōu)于一期姑息性切除。

【追問】肝組織再生能力較強(qiáng)，一般可以切3/4的

【回答】答復(fù)：感謝對(duì)網(wǎng)校的支持，新版教材在講述此點(diǎn)時(shí)對(duì)能夠切除多少，沒有作具體的描述。但在以前的教材中似曾提及。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)