【提問】患者28歲女性，

4年前孕40天、藥流后一直未懷孕，多次在江蘇省第一人民醫(yī)院生殖中心給予宮內人工受精，第一次自然宮內人工受精，第2次肌注促絨毛性腺激素500u，第2次肌注促絨毛性腺激素1000u,3次卵泡均20mm，均未排出

1：請問為什么卵泡排不出？

2:請問下一步怎樣治療？

3：請問有什么樣好的建議？

4：哪里醫(yī)院比較專業(yè)？

【回答】學員jys0007，您好！您的問題答復如下：

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卵泡能發(fā)育成熟但排出障礙，其發(fā)生機制未明，目前較多的設想是中樞內分泌紊亂；局部障礙；高PRL血癥；酶或激酶不足或缺陷導致卵泡液凝集；其他如藥物因素及心因性因素等。

1、中樞內分泌紊亂。排卵是一個復雜的由多種激素協(xié)同作用完成的過程。中樞內分泌紊亂時可直接影響卵泡的生長發(fā)育及排卵的發(fā)生，有研究表明，排卵過程由LH／FSH的峰狀分泌所激發(fā)，主要由LH所激發(fā)。當各種原因所致中樞內分泌紊亂，LH峰狀分泌水平不夠，LH的分泌量達不到閡值時，無法激發(fā)導致卵泡壁被消化和破裂的生物化學和組織學變化，但卻可導致減數(shù)分裂的再啟動和卵泡細胞黃素化、分泌孕酮而出現(xiàn)卵泡未排而孕酮升高的“偽排卵”現(xiàn)象。但也有研究報道LUFS與LH水平無關。尚有研究報道LUFS時LH的作用系LH受體量下降所致。

2 、局部障礙。子宮內膜異位癥；盆腔炎等可造成盆腔黏連而導致卵泡不破裂無排卵，但內源性LH可促使卵泡細胞黃素化。有研究表明：卵巢手術后發(fā)生，主要與卵巢表面稀疏的膜樣黏連有關。此外，卵巢炎甚至亞臨床的卵巢炎也是造成卵巢被皮增厚而導致LUFS發(fā)生的局部因素。

3、酶或激酶不足或缺陷或前列腺素缺乏。酶的產生也是LH與FSH作用的結果，LH不足影響CAMP增加，從而使卵巢內纖維蛋白和纖溶酶原激活劑活性低下，可使排卵前卵泡細胞上的纖溶酶原活性降低，影響纖維蛋白的溶解和濾泡壁的自身作用。蛋白溶解酶也對卵泡破裂起作用，當這些酶缺乏即抑制卵泡排卵。

4、高PRL血癥。PRL影響促性腺激素釋放激素（GnRH）的釋放，使血LH下降。飄L可改變E2對LH的正反饋調節(jié)作用。此外，PRL還可抑制卵巢分泌E2、P，并降低卵巢對GnRH的反應，使排卵不能發(fā)生。

5、藥物等外部因素作用。藥物促排卵或超促徘卵周期中，該綜合征的發(fā)生率明顯高過自然周期，表明在促排卵過程中卵泡的發(fā)育及成熟程度與自然周期不完全相同。如克羅米酚（CC）可使本綜合征明顯增加，據(jù)認為是CC等藥物可導致卵巢基質及卵泡黃體化所致。 6、精神心理因素。亦有人認為與精神心理因素有關，長期不孕婦女處于緊張和不斷的應激狀態(tài)中，造成血中催乳素水平反復出現(xiàn)小峰值而影響排卵。 因為發(fā)生機制尚不十分明了，故我中心多針對其LH峰異常、PRL過高、PG缺乏、合并盆腔炎及子宮內膜異位等。采用相應藥物促排卵治療、手術治療（卵泡穿刺術）及精神心理治療等。其中促排卵療法占主導地位，促排卵藥物正確恰當?shù)厥褂貌粌H是治療的關鍵，也是患者妊娠的基礎。

建議先查明原因，再討論治療問題。

【追問】查腦垂體CT未見異常

性腺激素6項均正常

請問還需要那些檢查？

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【追問】有一側輸卵管通而不暢，月經正常

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輸卵管通而不暢的原因：造成輸卵管通而不暢或功能障礙的原因主要是急、慢性輸卵管炎癥。輸卵管炎，可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管通而不暢的常見病因。輸卵管粘膜炎嚴重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，輕者盡管管腔未全堵塞，但粘膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內正常運行，中途受阻而在該處著床從而引起宮外孕的發(fā)生。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產或分娩后感染往往引起輸卵近端堵塞或通而不暢或輸卵管周圍炎。結核性輸卵管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠，約1/3為輸卵管妊娠。結節(jié)性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎。該病變系由于輸卵管粘膜上皮呈憩室樣向峽部肌壁內伸展，肌壁發(fā)生結節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，造成輸卵管通而不暢。輸卵管炎還可由于輸卵管周圍器官或組織炎癥而繼發(fā)，尤其是在輸卵管傘部或卵巢周圍形成炎癥粘連，使輸卵管傘部部分梗阻，甚至不能將排出的卵細胞吸入輸卵管內與精子相遇導致不孕。因此，曾患有附件炎、化膿性闌尾炎、結核性腹膜炎、肺結核、子宮內膜異位癥的患者，有過不全流產、藥物流產、人工流產術后發(fā)燒、腹痛和產褥感染的患者，淋病等性病患者以及有輸卵管畸形的患者，均有可能導致輸卵管通而不暢。

輸卵管通而不暢的治療：對于壺腹部，傘端的通而不暢目前醫(yī)療上還沒有什么比較理想的治療方法，如果輸卵管傘端粘連的話可以在腹腔鏡下或開腹做造口及分離周圍粘連，如果是遠端輕度通而不暢，我們的經驗是不主張采取過多的治療，這是因為輕度通而不暢說明病變比較輕，治療的目的是使病變程度更輕一些，但是目前的很多真對輸卵管遠端通而不暢的治療方法都有一定的損傷很可能治療后還不如不治療，有的醫(yī)院主張腹腔鏡治療，我們認為不適合，因為腹腔鏡有創(chuàng)傷，而且腹腔鏡術中的止血分離主要是電凝灼燒,這都可能使輸卵管組織遭到破壞，引起新的炎癥，造成輸卵管傘端粘連。也有的醫(yī)院建議做介入，根據(jù)我們的經驗介入只對輸卵管近端有效對于遠端的堵塞或通而不暢是沒有什么作用的，輸卵管介入用的只是一根極細的導絲直徑1mm左右所以用這么細的一根絲來疏通這么粗的管腔是不現(xiàn)實的，而且壺腹部肌層比較薄，黏膜血管豐富，做介入容易穿孔，容易出血。三是壺腹部走形迂曲而導絲是直的無法適應輸卵管壺腹部的局部解剖特點所以不適合做介入復通。

目前唯一能采取的真對輸卵管遠端通而不暢的方法是輸卵管通水，不過效果并不理想。通水有普通通水和X光直視下選擇性插管通水或者宮腔鏡下通水等。利用水壓的力量分離輸卵管的粘連使輸卵管更通暢，減少宮外孕的發(fā)生，只能說起到減少的作用不能完全避免，輸卵管遠端的特殊解剖結構注定了這里沒有什么方法來很好的解決。 普通通水就是我們平時用的常規(guī)輸卵管通液，這種方法的水壓的力量比較小，對遠端通而不暢的療效甚微，由于普通通水是盲通看不到液體在輸卵管內的具體充盈狀況，所以無法預知通液后的通暢情況，而且有增加感染的機會，不宜多做，其優(yōu)點是操作簡便，費用低廉。

經X線直視下的通液，也就是選擇性輸卵管鍤管造影，在X光下將導管插入輸卵管管內，然后注藥這個力量很大，也叫高壓注藥，由于是通過X線下直視操作能清楚的了解插管通液后輸卵管的通暢程度并能拍片觀查，所以可以隨意拿握注液壓力及速度，但是缺點是費用較高2000元，其治療效果也不是很理想。

宮腔鏡下通液，其治療方法是將導管插入輸卵管管口，注藥，其通液力量大于普通通水但術中看不到輸卵管的管腔，無法了解術中及術后的治療情況，無法掌握術中注液壓力及速度。從而無法達到預想效果,醫(yī)療上不主張應用.

我們對于這樣遠端的通而不暢主張試孕1－2年，不孕的話建議試管嬰兒治療,一但受孕要高度警惕宮外孕的發(fā)生。

另外也有些醫(yī)院讓患者做理療，微波，灌腸，服用中藥，這些治療對輸卵管的炎癥有一定的作用，但是對于已經造成的輸卵管腔內部分粘連是沒有什么用的，因此不主張采用。另輸管鏡就目前技術原因對輸卵管遠端通而不暢亦無治療意義

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---女性生殖系統(tǒng)