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護理病案質(zhì)量管理常見問題:
?。?)特別護理記錄單頁面不潔、涂改、劃痕、刀刮比較多,有的涂改達一行以上,不僅影響到病歷整潔,更影響了病歷的真實性;字跡潦草,他人不易理解病案所寫的內(nèi)容;錯別字、簡化字多,書寫出格;記錄內(nèi)容不準確,記錄含糊,用詞不當?shù)龋会t(yī)生病歷和護士日志不一致,醫(yī)護記錄不一致,急危重患者的護理記錄如停止搶救、死亡時間、病情記錄等醫(yī)護不一致。
?。?)體溫單無入院體溫;體溫、脈搏圓點大小不一;手術(shù)、分娩等在體溫單上未體現(xiàn);體溫超過37.5℃或手術(shù)、分娩患者、新入院患者連續(xù)3天高熱患者等未按規(guī)定測試體溫醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理;漏記出入量或出入量記錄不準確等。
?。?)護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑等同一人的簽名幾種筆跡。
?。?)醫(yī)囑和護理記錄不一致,如搶救醫(yī)囑一大堆、護理記錄卻沒有,護理記錄上搶救記錄一大堆、醫(yī)囑上卻沒有搶救醫(yī)囑。醫(yī)囑與醫(yī)囑執(zhí)行單不一致。
?。?)醫(yī)囑執(zhí)行單不是隨時執(zhí)行后就填上去的,而是補加的或一起填寫的,有的執(zhí)行時間與醫(yī)囑的時間不相符合。