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外科護理文件書寫常見問題

2013-03-05 08:58 醫(yī)學教育網
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  外科護理文件書寫常見問題:

  1 缺項及漏項缺項及漏項在本組中所占的比例最高,如:急查醫(yī)囑漏簽時間;體溫、脈搏未連線;漏體溫、血壓、大便記錄;漏記引流量等。

  2 病情記錄不全面,缺乏連貫性包括對急診入院的病人未記錄入院原因,入院后病情。對病人病情變化、治療情況、護理效果、活動情況缺乏及時、連續(xù)、動態(tài)的追蹤記錄。如:上一班記錄病人體溫39℃,予冰敷,下一班未記錄體溫情況;上一班記錄病人15:00送靜脈腎盂造影檢查,其后無相應記錄;前面各班次未描寫留置鎮(zhèn)痛泵,后突然寫到麻醉師予拔除鎮(zhèn)痛泵;病人便秘,用開塞露塞肛,護理記錄未記錄用后情況;前面記錄病人絕對臥床休息,后面未再記錄下地活動情況等。

  3 書寫不規(guī)范護士為省略而書寫不規(guī)范的詞組。如將肌肉注射寫成“肌注”,將地塞米松寫成“地米”;病人外出請假單記錄未準確到分鐘;急查的異常檢查結果記錄不規(guī)范等。

  4 未及時修改護囑如:病人高熱無相應護囑;病人已進食普食,但口腔護理護囑仍未停;行特殊檢查欠相應的健康教育護囑;病人排血尿沒有心理指導及自我病情觀察的指導,對年老、肢體活動不便的病人無功能鍛煉及安全措施的指導等。

  5 主觀判斷,記錄欠真實護理記錄無具體描述“量”,無法指導下一班工作。如“尿量少”“出汗多及時更換衣服”“傷口滲血多,及時更換敷料”“囑多飲水”等。健康教育護囑有些護士簽名后卻無執(zhí)行;病人請假外出但體溫單仍有體溫、脈搏、呼吸記錄醫(yī)學|教育網搜集整理;體溫單從病人人院到出院全部呼吸次數均為20/min;病人上午已拔除傷口引流管,夜班仍記錄傷口引流管有少量血性液體流出。一旦發(fā)生糾紛,護士很難舉證自己無過錯。

  6 醫(yī)護記錄不一致如住院首頁出院時間一欄,醫(yī)生記錄病人實際離院時間為09:00,護士則記錄病人實際離院時間為12;00,因此,導致醫(yī)護記錄不一致。

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