【提問】請(qǐng)解釋

【回答】答復(fù)：本題選D。題中患者考慮重癥心肌炎，可合并有阿一斯發(fā)作。

【追問】阿一斯發(fā)作－－－－？

【回答】您好！阿－斯即阿—斯綜合征（Adams-StokesSyndrome），又稱心源性腦缺道綜合征。它主要是由于心臟泵功能衰竭或發(fā)生致命性心律失常，以致心排出量急驟減少而引起的一系列腦缺氧癥狀。嚴(yán)重腦缺氧的主要癥狀包括暈厥、抽搐；如不及時(shí)搶救，則往往可引起死亡。阿—斯綜合征的直接原因是心跳極慢(每分鐘20次以下)，甚至短時(shí)間的心室停跳，或心跳極快，以至室顫。在這種情況下，心臟排血功能驟降，引起腦組織嚴(yán)重而暫時(shí)性缺血發(fā)作，導(dǎo)致暈厥和抽搐等。臨床上，引起阿—斯綜合征最常見的原因是病態(tài)竇房結(jié)綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速和室顫等。

【追問】因本患者無(wú)胸痛,教師72在解答第一問時(shí)否定了心包積液診斷,但本解答又說患者診斷心包積液.問:最終診斷是什么?

【回答】答復(fù)：

根據(jù)題干，該患者的診斷為病毒性心肌炎。

心肌炎的癥狀可能出現(xiàn)于原發(fā)病的癥狀期或恢復(fù)期。如在原發(fā)病的癥狀期出現(xiàn)，其表現(xiàn)可被原發(fā)病掩蓋。多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，須仔細(xì)追問方被注意到，而心肌炎癥狀則比較顯著。心肌炎患者常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。

診斷

病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎的證據(jù)和病毒感染的證據(jù)基礎(chǔ)上。胸悶、心悸常可提示心臟波及，心臟擴(kuò)大、心律失常或心力衰竭為心臟明顯受損的表現(xiàn)，心電圖上ST-T改變與異位心律或傳導(dǎo)障礙反映心肌病變的存在。病毒感染的證據(jù)有以下各點(diǎn)：①有發(fā)熱、腹瀉或流感癥狀，發(fā)生后不久出現(xiàn)心臟癥狀或心電圖變化。②血清病毒中和抗體測(cè)定陽(yáng)性結(jié)果，由于柯薩奇B病毒最為常見，通常檢測(cè)此組病毒的中和抗體，在起病早期和2～4周各取血標(biāo)本一次，如二次抗體效價(jià)示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作為近期感染該病毒的依據(jù)。③咽、肛拭病毒分離，如陽(yáng)性有輔助意義，有些正常人也可陽(yáng)性，其意義須與陽(yáng)性中和抗體測(cè)定結(jié)果相結(jié)合。④用聚合酶鏈反應(yīng)法從糞便、血清或心肌組織中檢出病毒RNA。⑤心肌活檢：從取得的活組織作病毒檢測(cè)，病毒學(xué)檢查對(duì)心肌炎的診斷有幫助。

（一）在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1～3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如嚴(yán)重乏力（心排血量降低）、第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性盡力衰竭或阿-斯綜合征等。

（二）上述感染后1～3周內(nèi)或與發(fā)病同時(shí)新出現(xiàn)的各種心律失常和（或）心電圖異常而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)下列心電圖改變者：

1.房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。

2.2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-T段異常抬高或有異常Q波。

3.多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過速、持續(xù)或非持續(xù)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)、顫動(dòng)。

4.2個(gè)以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10。

5.頻發(fā)房性早搏或室性早搏。

注：具有1～3任何一項(xiàng)即可診斷；具有4或5，以及無(wú)明顯病毒感染史者必須具有以下指標(biāo)之一，以助診斷：

1.有下列病原學(xué)依據(jù)之一：

⑴第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性，320者為可疑（如以1∶32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽(yáng)性，128為可疑陽(yáng)性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。

⑵病毒特異性IgM≥1∶320者為陽(yáng)性（按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，但需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。上述⑴、⑵如同時(shí)有同種病毒基因陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。

⑶單有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性，可能為其它腸道病毒感染。

⑷從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測(cè)出腸道病毒或其他病毒基因片段。

2.左室收縮功能減弱（經(jīng)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)檢查證實(shí)）。

3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期中有動(dòng)態(tài)變化。如有條件可進(jìn)行血清心臟肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌凝蛋白輕鏈或重鏈測(cè)定。

（三）對(duì)尚難明確診斷者可長(zhǎng)期隨訪。在有條件時(shí)可作心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。]

【追問】謝謝！捧極了！

【回答】答復(fù)：您好，感謝您對(duì)網(wǎng)校的支持，祝學(xué)習(xí)愉快~！

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）