對(duì)腫瘤患者隨訪(fǎng)的重要性最初是在兒童癌癥幸存者中得到證實(shí)，隨訪(fǎng)的主要工作是監(jiān)測(cè)癌癥治療后的效果以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥或后遺癥，隨后擴(kuò)展到對(duì)成人癌癥幸存者的隨訪(fǎng)。以往的隨訪(fǎng)一直集中在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)上，認(rèn)為發(fā)現(xiàn)越早，腫瘤負(fù)荷越低，治療效果就可能越好。

隨著研究的不斷深入，對(duì)癌癥幸存者的隨訪(fǎng)內(nèi)容不再局限于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及繼發(fā)癌癥，觀(guān)察和總結(jié)療效、預(yù)防復(fù)發(fā)或?qū)π掳l(fā)腫瘤進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)等也都成為隨訪(fǎng)中的重要任務(wù)。

因此，針對(duì)各種癌癥患者，隨訪(fǎng)時(shí)需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目、隨訪(fǎng)間隔時(shí)間的確定就成為非常專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，但在以往制定的各種癌癥診治指南中，對(duì)隨訪(fǎng)內(nèi)容的推薦往往比較簡(jiǎn)單，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，需要從專(zhuān)業(yè)層面探討或研究該問(wèn)題。

針對(duì)接受手術(shù)或能量消融治療，或經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)但未治療的小腎癌患者，以及影像學(xué)檢查疑診但未經(jīng)活檢病理證實(shí)的腎癌患者，美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）的專(zhuān)家們于今年制定了《腎癌患者隨訪(fǎng)指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），這是首部針對(duì)腎癌患者的隨訪(fǎng)指南。

該《指南》針對(duì)的是散發(fā)型腎癌患者，不包括遺傳性或兒童腎癌患者。AUA的專(zhuān)家們檢索了1999年1月至2012年8月發(fā)表的與腎癌隨訪(fǎng)內(nèi)容相關(guān)的英文文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行了仔細(xì)分析和歸納。

他們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平，將推薦意見(jiàn)的證據(jù)水平按高、中、低分為A、B、C3個(gè)級(jí)別。如果缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，則將所推薦的意見(jiàn)分為臨床原則或?qū)＜乙庖?jiàn)。

本《指南》內(nèi)容包括腎癌患者隨訪(fǎng)的基本原則，低危、中高危腎癌患者術(shù)后隨訪(fǎng)原則，積極觀(guān)察患者的隨訪(fǎng)原則以及接受能量消融治療后的腎癌患者隨訪(fǎng)原則4大部分，并對(duì)各部分隨訪(fǎng)原則進(jìn)行了說(shuō)明。

1.隨訪(fǎng)的基本原則：

對(duì)治療后隨診監(jiān)測(cè)的腎癌患者均應(yīng)詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行體檢，以便能發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的征象，并應(yīng)進(jìn)行基本的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，包括血尿素氮、肌酐，尿常規(guī)等。

隨訪(fǎng)中，對(duì)于有骨痛等癥狀和（或）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)骨占位性病變的患者，應(yīng)進(jìn)行堿性磷酸酶（ALP）及核素骨掃描檢查，專(zhuān)家組反對(duì)對(duì)ALP正?；驘o(wú)臨床癥狀的患者進(jìn)行核素骨掃描檢查。

對(duì)于腎癌伴有急性神經(jīng)系統(tǒng)征象的患者，須即刻進(jìn)行頭部計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）或核磁共振成像（MRI）掃描，或針對(duì)癥候相應(yīng)節(jié)段的脊髓行MRI掃描檢查。

因缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，專(zhuān)家組反對(duì)將Ki-67、p53和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）作為腎癌患者常規(guī)腫瘤標(biāo)志物的檢查項(xiàng)目。

2.術(shù)后隨訪(fǎng)原則

2009年以前，《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腎癌臨床實(shí)踐指南》中對(duì)隨診內(nèi)容的表述都只是在診治流程圖中指出，對(duì)Ⅰ～Ⅲ期腎癌患者術(shù)后2年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪(fǎng)，以后每年隨訪(fǎng)1次，持續(xù)5年。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：病史和體格檢查、全套代謝指標(biāo)檢查、腹部和腎臟超聲及胸部X線(xiàn)檢查。

盡管在2010年第2版NCCN指南中，新增了美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉機(jī)分校依據(jù)1997年腎癌病理分期、病理分級(jí)和患者美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）生活質(zhì)量評(píng)分3項(xiàng)指標(biāo)制定的腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（UISS），建議依據(jù)UISS評(píng)分評(píng)估局限性或局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)程度，并依據(jù)其高低決定患者隨訪(fǎng)的時(shí)間間隔以及隨訪(fǎng)檢查的項(xiàng)目，以避免過(guò)度的醫(yī)療或隨診檢查的忽視。

但由于UISS評(píng)分是依據(jù)1997年的TNM分期，尚沒(méi)有采用2009年第7版TNM分期系統(tǒng)的隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果，故2011年第2版NCCN指南中刪除了UISS腎癌預(yù)后多因素評(píng)分系統(tǒng)及其隨訪(fǎng)方案，仍沿用以往的方案。

需特別注意選擇積極隨訪(fǎng)觀(guān)察患者的適應(yīng)證，本《指南》中并沒(méi)有明確說(shuō)明，在《NCCN腎癌臨床實(shí)踐指南》中，專(zhuān)家組推薦的適應(yīng)證是不能耐受手術(shù)的腎癌患者。

3.積極觀(guān)察患者的隨訪(fǎng)

對(duì)計(jì)劃選擇積極隨訪(fǎng)觀(guān)察的腎癌患者應(yīng)先考慮經(jīng)皮穿刺活檢明確診斷，并在6個(gè)月內(nèi)再行腹部CT或MRI檢查，并與基線(xiàn)片對(duì)比計(jì)算出腫瘤的增長(zhǎng)率。如計(jì)劃繼續(xù)隨診觀(guān)察，建議至少每年進(jìn)行1次腹部影像學(xué)檢查。

對(duì)病理學(xué)證實(shí)為腎癌或有嗜酸性特征的腫瘤患者，每年還應(yīng)做1次胸部X線(xiàn)攝片以排查肺轉(zhuǎn)移。

4.消融治療患者的隨訪(fǎng)

《指南》專(zhuān)家組建議泌尿科醫(yī)生應(yīng)該參與接受能量消融患者的臨床管理，進(jìn)行能量消融前應(yīng)先進(jìn)行腎腫瘤穿刺活檢；

注意遵循能量消融的適應(yīng)證。能量消融治療后應(yīng)定期進(jìn)行腹部及胸部影像學(xué)檢查。

討論

對(duì)腎癌患者選擇積極隨訪(fǎng)觀(guān)察的建議，目前業(yè)內(nèi)也有不同的觀(guān)點(diǎn)。2013年，在意大利米蘭舉行的第28屆歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）年會(huì)上，斯蒂芬斯（Steffens）等報(bào)告了一項(xiàng)針對(duì)德國(guó)6家醫(yī)療中心2197例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)的腎癌患者的研究，中位隨訪(fǎng)56.2個(gè)月，結(jié)果顯示，pT1期腎癌患者5年腫瘤特異性生存率為93.8%，而pT3a期患者為79.4%.即使在確診時(shí)是局限性腎癌，在第1個(gè)5年內(nèi)仍有5.8%的患者死亡。

EAU專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)此進(jìn)行討論后認(rèn)為，①盡管絕大多數(shù)pT1a期小腎癌患者的預(yù)后好，但腫瘤的大小與分期沒(méi)有明確相關(guān)性，仍有部分小腎癌患者為T(mén)3a期或分化差。部分患者具有同時(shí)性或異時(shí)性轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理，文獻(xiàn)報(bào)告約有4%～7%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。

②小腎癌與良性腫瘤在影像學(xué)上缺少明確特征性差異，腫瘤的生長(zhǎng)速率也沒(méi)有明顯差異。約85%的最大徑小于1cm的腎腫瘤可能為惡性腫瘤。

③CT引導(dǎo)下的腫瘤穿刺活檢可能引起出血、纖維化、動(dòng)靜脈瘺、腫瘤種植、氣胸及病理診斷不明確等問(wèn)題。因此，EAU專(zhuān)家委員會(huì)建議，對(duì)所有小腎癌患者均應(yīng)進(jìn)行積極治療。筆者也認(rèn)為對(duì)腎癌患者選擇等待觀(guān)察應(yīng)慎重。

與《NCCN腎癌臨床實(shí)踐指南》及EAU制定的《腎癌診治指南》中所推薦的隨訪(fǎng)內(nèi)容相比，本《指南》所推薦的建議更為詳實(shí)、具體，可操作性強(qiáng)，專(zhuān)家們的觀(guān)點(diǎn)明確，對(duì)所推薦的內(nèi)容都標(biāo)明了證據(jù)級(jí)別，便于臨床醫(yī)師在具體實(shí)施時(shí)參考，值得借鑒。