一、病因和發(fā)病機制

（一）病因

常發(fā)生于各種類型的肝硬化，尤其病毒性肝炎后肝硬化多見。

（二）誘發(fā)因素

肝性腦病的發(fā)生多有明顯的誘因，常見誘因有：①上消化道出血，出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。②大量排鉀利尿和腹腔放液，導(dǎo)致代謝性堿中毒，促使NH3通過血-腦屏障，產(chǎn)生毒性作用。③高蛋白質(zhì)飲食；④感染⑤藥物的不恰當(dāng)使用：安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對氨的耐受性；⑥便秘；⑦外科手術(shù)；腹瀉。

（三）發(fā)病機制

1.氨中毒學(xué)說 血氨升高是肝性腦病重要發(fā)病機制。

（1）氨的形成和代謝：

1）血氨主要來原：主要來源于腸道產(chǎn)生的氨。

2）血氨主要吸收：氨主要在結(jié)腸部位以非離子型（NH3）彌散入腸黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型氨（NH4+）高得多。

3）血氨主要毒性：游離的NH3有毒性，且能透過血-腦屏障醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜索整理；NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血-腦屏障。

游離NH3，與離子NH4+型氨的互相轉(zhuǎn)化受腸腔pH的影響，當(dāng)結(jié)腸中pH＞6時，NH3大量彌散入血；pH＜6時，則NH4+從血液中轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排泄。

機體清除血氨的途徑有：

①在肝臟內(nèi)將有毒的氨經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成為無毒的尿素；（肝臟解毒）

②腦、腎、肝等組織在三磷腺苷（ATP）供能的條件下利用和消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺；（機體組織利用）

③腎是排氨的主要場所，不僅排出大量尿素，在排酸的同時也以NH4+形式排出大量的氨；

④血氨過高時肺可排出少量氨。

（2）肝性腦病血氨增高與氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

肝功能衰竭時，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)人體循環(huán)，使血氨增高。

2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

3.氨基酸代謝不平衡學(xué)說

二、臨床表現(xiàn)

將肝性腦病分為四期：

一期（前驅(qū)期）

輕度的性格改變和行為失常。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清且較慢。典型的病人可有撲翼（擊）樣震顫，腦電圖多正常。

二期（昏迷前期）

以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。定向力和理解力減退，計算能力下降。多有睡眠時間倒錯；體格檢查有撲翼樣震顫，腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基征陽性。腦電圖有特征性異常。

三期（昏睡期）

以昏睡和精神錯亂為主；病人呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時可回答簡單問題；撲翼樣震顫可引出。腦電圖異常。錐體束征呈陽性。

四期（昏迷期）

意識完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時對痛刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；撲翼樣震顫已無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力消失，瞳孔常散大，腦電圖明顯異常。

以上各期分界不很清楚。

三、有關(guān)檢查

1.血氨

2.腦電圖改變 腦電圖是大腦活動時所發(fā)出的電活動，前驅(qū)期正常。Ⅱ-Ⅳ期病人，腦電圖明顯異常。

四、治療要點

（一）消除誘因 不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥。

（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

1.減少或臨時停止蛋白質(zhì)飲食。

2.灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)蛋白物質(zhì)或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉。

3.抑制細(xì)菌生長

（1）抗生素：口服抗生素能抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長，促進(jìn)乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。

（2）乳果糖：口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。

（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂。

1.降氨藥物

（1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：該藥偏堿性，堿中毒時要慎用。

（2）精氨酸：該藥酸性，適用于堿中毒時。

2.支鏈氨基酸

五、護理問題

1.思維過程改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。

2.有受傷的危險與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。

六、護理措施

（一）一般護理

1.避免各種誘發(fā)因素：

（1）禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實需要可用地西泮、撲爾敏等，但用量宜小

（2）防止感染

（3）防止大量進(jìn)液或輸液：

（4）避免快速利尿和大量放腹水

（5）保持大便通暢：

目的：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。

方法：可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉，可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。忌用肥皂水灌腸。

2.飲食護理 昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)，鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量，清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品；顯著腹水者鈉量應(yīng)限制在250mg／d；應(yīng)盡量少給予脂肪類物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空。

（二）病情觀察：生命體征、神志、水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。

（三）癥狀護理

1.意識混亂病人的護理

（1）躁動不安者需床擋，必要時宜用保護帶，以防墜床；

（2）昏迷病人的護理保證病人呼吸道通暢；

（3）對有腦水腫病人：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護腦細(xì)胞功能。

（四）藥物護理：

谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：腎衰竭時—慎用或禁用谷氨酸鉀；腦水腫時——慎用或禁用谷氨酸鈉。

靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。

服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜。

七、健康教育

特別是思維過程變化、性格行為異常、睡眠障礙等異?，F(xiàn)象時，應(yīng)及時就診，以及早治療。