心力衰竭的病理生理概述：

心肌舒縮功能發(fā)生障礙時(shí)，最根本問(wèn)題是心排血量下降，引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，維持心臟功能的每一個(gè)代償機(jī)制的代償能力都是有限的，長(zhǎng)期維持最終發(fā)生失代償，即可引起心衰。

（一）Frank-Starling機(jī)制

前負(fù)荷主要受靜脈回心血量和室壁順應(yīng)性的影響，它是影響和調(diào)節(jié)心臟功能的第一個(gè)重要因素。一般用左心室舒張末期壓作為前負(fù)荷的指標(biāo)。前負(fù)荷增加反映舒張末期容量增多，心室做功增加。在運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)，心肌腎上腺素能神經(jīng)沖動(dòng)增多，循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，心肌收縮力增強(qiáng)，曲線1向曲線2移位。心搏量和心排血量增加反映心室作功增加，但舒張末期壓力和容量則幾乎無(wú)變化（A點(diǎn)向B點(diǎn)移位）。運(yùn)動(dòng)使肌肉血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力和主動(dòng)脈阻抗。運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈壓僅輕度升高，心排血量卻明顯增加，由于Frank-Starling機(jī)制，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)心排血量可達(dá)到最高水平，左室舒張末期壓和容量?jī)H輕度上升（B點(diǎn)移向C點(diǎn)）。

中度收縮性心衰時(shí)（曲線3），通過(guò)Frank-Starling機(jī)制的調(diào)節(jié)，心肌舒張末期纖維長(zhǎng)度增長(zhǎng)，心室舒張末期容量（心室前負(fù)荷）增加，靜息時(shí)心排出量和心室作功可維持在正常水平。肺毛細(xì)血管壓異常升高與左心室舒張壓升高有關(guān)，使心衰者在靜息時(shí)也發(fā)生呼吸困難（D點(diǎn)）。

心衰通常伴有去甲腎上腺素（NE）儲(chǔ)備減少，心肌β腎上腺素能受體密度下降，因此對(duì)心臟腎上腺素能神經(jīng)刺激的變力性反應(yīng)亦降低，結(jié)果腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)不能使心室功能曲線上升至正常水平，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌收縮力不能相應(yīng)增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)旨在增加心室充盈的因素，可使衰竭心室的功能曲線更加低平，引起心室舒張末期容量和壓力顯著升高，肺毛細(xì)血管壓亦隨之升高，加重了呼吸困難，使心衰者的活動(dòng)明顯受限。當(dāng)左心室功能曲線壓低（曲線4）至心排出量不能滿足靜息時(shí)周圍組織的需要或左心室舒張末期壓和肺毛細(xì)血管壓升高時(shí)即產(chǎn)生肺水腫（E點(diǎn)）。

（二）心肌肥厚

心肌肥厚是心臟負(fù)荷增加的主要代償機(jī)制之一。當(dāng)引起肥厚的初始刺激是壓力負(fù)荷過(guò)重時(shí)，其結(jié)果是引起收縮期室壁張力的急劇增加導(dǎo)致肌原纖維對(duì)稱性復(fù)制，單個(gè)心肌細(xì)胞增大和向心性肥厚。通常室壁增厚足以將收縮應(yīng)力維持在正常水平。當(dāng)初始刺激是心室容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)，舒張期室壁張力增加導(dǎo)致肌節(jié)復(fù)制，心肌細(xì)胞伸長(zhǎng)，心室擴(kuò)張。通過(guò)Laplace公式可引起收縮張力輕度增加，心室出現(xiàn)對(duì)稱性肥厚，收縮張力可恢復(fù)正常，此時(shí)心功能仍得以維持。隨著疾病的發(fā)展，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，進(jìn)而使心功能受損，心衰隨之發(fā)生。當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生局部壞死（如心肌梗死）可造成容量負(fù)荷過(guò)重，心肌細(xì)胞廣泛性壞死，如缺血性心肌病、心肌炎等有害物質(zhì)對(duì)心肌的損害，均可增加殘留細(xì)胞的負(fù)荷，并引起反應(yīng)性肥厚，進(jìn)而損害這些細(xì)胞的功能，后負(fù)荷的增加進(jìn)一步引起心室擴(kuò)大，從而引發(fā)心功能進(jìn)一步惡化。

（三）神經(jīng)體液的代償機(jī)制

心衰時(shí)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和交感一腎上腺素能系統(tǒng)（SAS）活性增高，其興奮作用將加速心衰低排狀態(tài)時(shí)心肌細(xì)胞死亡，血管收縮增加后負(fù)荷，進(jìn)一步減少心排血量。后負(fù)荷增加心臟工作負(fù)荷也加速了心肌細(xì)胞的死亡。cAMP和1，4，5一三磷酸肌醇濃度（InSP3）增加促進(jìn)Ca2+進(jìn)入心肌細(xì)胞，使心肌收縮性增強(qiáng)而代償性增加心排血量。然而，進(jìn)入胞漿Ca2+增多，舒張期泵出Ca2+系統(tǒng)負(fù)荷過(guò)重，使心肌舒張受損。SAS興奮增加心肌能量消耗，也加速衰竭心肌細(xì)胞的死亡。當(dāng)循環(huán)和心臟對(duì)長(zhǎng)期低排狀態(tài)的最初適應(yīng)性反映持續(xù)存在時(shí)，將對(duì)心衰產(chǎn)生有害影響。

心衰時(shí)全身SAS激活，副交感神經(jīng)活性受抑制，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、腎素釋放和全身外周血管收縮，結(jié)果可增強(qiáng)心肌收縮力使心排血量增加，以維持動(dòng)脈壓和保證重要臟器的血流灌注，它是早期有效代償機(jī)制。周圍血管收縮使周圍血流再分配，靜息時(shí)心排血量正常的中度心衰者，在循環(huán)承擔(dān)額外負(fù)荷時(shí)（如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱和貧血）發(fā)生的異常血管收縮和心排血量不能正常地增加以滿足周圍器官需要。心排血量的再分配使重要生命器官（如腦和心）氧供得以維持，而腎、骨骼肌灌注不足，最終導(dǎo)致終末器官的衰竭。

（四）心肌損害和心室重塑

心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑（remodeling）。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變（橫徑增加呈球狀）。在初始的心肌損傷（心臟負(fù)荷過(guò)重、心肌梗死、炎癥）以后，各種不同的繼發(fā)性介導(dǎo)因素直接或間接作用于心肌而促進(jìn)心室重塑。此時(shí)，循環(huán)水平和組織水平中去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（AgⅡ）、醛固酮、內(nèi)皮素（ET）、血管加壓素和炎癥性細(xì)胞因子的濃度均有升高，這些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活，不僅通過(guò)鈉潴留和收縮周圍血管增加后負(fù)荷，而且對(duì)心臟細(xì)胞有直接的毒性作用，并刺激心肌纖維化，進(jìn)一步改變衰竭心臟的結(jié)構(gòu)使心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子，從而形成惡性循環(huán)，促使疾病進(jìn)展，最終導(dǎo)致心衰醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理。

（五）舒張性心衰

舒張性心衰是由于舒張期心室的主動(dòng)松弛的能力受損和心室順應(yīng)性降低導(dǎo)致心室在舒張期的充盈障礙，心室壓力一容積曲線向左上方移位，因而心搏量降低，左室舒張末壓增高而發(fā)生心衰，而代表收縮功能的射血分?jǐn)?shù)正常。左室松弛性障礙主要受控于心肌肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力的減弱及心肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+的水平降低緩慢。因?yàn)檫@兩種過(guò)程均為耗能過(guò)程，缺血引起ATP耗竭、能量供應(yīng)不足時(shí)，主動(dòng)舒張功能即受影響，主要表現(xiàn)為心室舒張速度的減慢，其特點(diǎn)是左室容量和收縮功能正常，而左室充盈壓增高。如冠心病伴有明顯心肌缺血時(shí)，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能不全。心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見(jiàn)于心肌肥厚如高血壓及肥厚型心肌病，它明顯影響心室充盈壓，當(dāng)左室舒張末壓過(guò)高時(shí)，出現(xiàn)肺循環(huán)高壓和肺淤血的表現(xiàn)，即舒張性心衰。此時(shí)心肌收縮功能尚保持正常。