（一）概念

　　妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，處理不及時能危及母兒生命。

　　（二）病因

　　胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與孕婦患嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變、外傷尤其是腹部直接受到撞擊或醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理擠壓等機(jī)械性因素、宮腔內(nèi)壓力驟減（雙胎妊娠第一胎兒娩出過速、羊水過多時破膜后羊水流出過快）、子宮靜脈壓突然升高（子宮靜脈壓突然升高）等，均可使胎盤早剝的發(fā)生率增高。

　　（三）病理

　　胎盤早剝的主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。按病理類型，胎盤早剝可分為顯性、隱性及混合性3種。底蛻膜出血形成胎盤后血腫，胎盤剝離面逐漸擴(kuò)大，血液沖開胎盤邊緣沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，稱顯性剝離或外出血。胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎先露部固定已銜接，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，稱隱性剝離或內(nèi)出血。子宮內(nèi)有妊娠物存在，子宮肌不能有效收縮以壓迫破裂的血竇而止血。血液不能外流，胎盤后血腫越積越大，宮底隨之升高，出血達(dá)到一定程度時，血液終會沖開胎盤邊緣及胎膜而外流，稱混合型出血。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。

　　胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑，稱子宮胎盤卒中。

　　（四）臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.分度及臨床表現(xiàn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤早剝分為3度。

　?。?）Ⅰ度：多見于分娩期。胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　（2）Ⅱ度：胎盤剝離面達(dá)胎盤面積1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理血程度與陰道流血量不相符。子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可觸清，胎兒存活。

　?。?）Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1／2.臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，休克程度多與陰道流血量不成正比。子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失?；颊邿o凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。

　　2.輔助檢查

　?。?）B型超聲檢查：典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間，出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可見胎兒的宮內(nèi)狀況（有無胎動和胎心搏動），并可排除前置胎盤。

　?。?）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。Ⅱ度及Ⅲ度患者應(yīng)檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力，并做DIC篩選試驗(yàn)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理原時間、血纖維蛋白原測定。結(jié)果可疑者，進(jìn)一步做纖溶確診試驗(yàn)，包括凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間和血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)。血纖維蛋白原30ml／h。

　　2.及時終止妊娠 胎兒娩出前，胎盤剝離有可能繼續(xù)加重。一旦確診Ⅱ型或Ⅲ型胎盤早剝，應(yīng)及時終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠方式。

　?。?）陰道分娩：適用于外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。人工破膜使羊水緩慢流出，縮小宮腔容積，用腹帶裹緊腹部醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理壓迫胎盤，使其不再繼續(xù)剝離，必要時靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　?。?）剖宮產(chǎn)：適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。

　　剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。若發(fā)生難以控制的大量出血，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時，行子宮次全切除術(shù)。