結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁向外凸出形成袋狀?？梢允菃蝹€(gè)，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結(jié)腸憩室可分為真性與獲得性兩類。真性憩室是結(jié)腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系黏膜通過腸壁肌層的弱點(diǎn)疝出，因此它是繼發(fā)于腸腔內(nèi)壓力的增高，迫使黏膜經(jīng)腸壁肌肉的薄弱區(qū)向外突出。

　　獲得性結(jié)腸憩室病在西方國家存在于相當(dāng)多的人群中，但此病的真正流行率尚難以測(cè)定。放射線檢查的資料過高估計(jì)了流行率，因?yàn)闄z查的對(duì)象都是有胃腸道癥狀的患者。反之，尸解資料過低估計(jì)了流行率，因?yàn)榻Y(jié)腸的小憩室在死后檢查時(shí)極易被遺漏。45歲以上的人中發(fā)生獲得性結(jié)腸憩室約有5%～10%，＞85歲者中則增至2/3人存在此病?？傊徽撜嬲臄?shù)目如何，在尸解和鋇灌腸X線檢查獲得性結(jié)腸憩室均隨年齡上升而增多。

　　獲得性結(jié)腸憩室病以女性居多，男女之比為2:3。就診時(shí)的平均年齡為61.8歲，92%以上在50歲以上。96%患者乙狀結(jié)腸受侵；65.5%患者乙狀結(jié)腸為唯一受侵部位。約有一半患者就診前癥狀時(shí)限＜1月。病變較廣泛的癥狀時(shí)限比病變較局限者短，在最初住院的患者中，65%內(nèi)科治療，35%需手術(shù)治療。在內(nèi)科治療成功的病例中又有26%需進(jìn)一步處理。90%以上的患者為初次發(fā)病5年內(nèi)。第二次發(fā)作者的死亡率為初次發(fā)作者的2倍。而且不論內(nèi)科治療或外科治療，癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)都是常見的。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.結(jié)腸憩室?。杭s有80%結(jié)腸憩室病的患者并無癥狀，如果最終被發(fā)現(xiàn)的話，只是在做鋇灌腸X線攝片或內(nèi)窺鏡檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。與憩室有關(guān)的癥狀，實(shí)際上是其并發(fā)癥——急性憩室炎和出血的癥狀，在無并發(fā)癥結(jié)腸憩室病患者中的癥狀如偶發(fā)性腹痛、便秘、腹瀉等，是由于伴隨的動(dòng)力疾病，而憩室的存在只是巧合。體檢時(shí)左下腹可有輕度觸痛，有時(shí)左結(jié)腸可觸及如一硬的管狀結(jié)構(gòu)。雖有腹痛，因無感染，故無發(fā)熱和白細(xì)胞增高。在鋇灌腸攝片中除見有憩室外，尚可見有切段性腸痙攣和肌肉增厚，導(dǎo)致腸腔狹窄，并呈鋸齒狀。

　　2.急性憩室炎：急性發(fā)作時(shí)有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、鈍痛和絞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶爾位于恥骨上、右下腹、或整個(gè)下腹部?；颊叱Ｓ斜忝鼗蚺疟泐l數(shù)，或同一患者二者兼有，排氣后可使疼痛緩解。炎癥鄰接膀胱可產(chǎn)生尿頻、尿急。根據(jù)炎癥部位和嚴(yán)重性還可伴惡心和嘔吐。體檢時(shí)有低熱，輕度腹脹，左下腹觸痛，以及左下腹或盆腔腫塊，糞便中有隱血，少數(shù)糞便中肉眼有血，但在有憩室周圍炎存在時(shí)罕有發(fā)生大出血者，此外，還有輕至中度白細(xì)胞增高。

　　急性憩室炎是結(jié)腸憩室病中最常見的并發(fā)癥，可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位，包括直腸。在西方國家中，乙狀結(jié)腸是最常見的部位，而在日本和中國，則以右側(cè)結(jié)腸較為常見。在已知有憩室病的患者中，約有10%～25%的患者至少有一次急性憩室炎的發(fā)作。右側(cè)結(jié)腸的憩室可能是全結(jié)腸憩室發(fā)展過程中的一部分，是涉及右側(cè)結(jié)腸少數(shù)憩室的一個(gè)孤立的過程，或者更常見的是一個(gè)孤立的單個(gè)真正的憩室。在中年患者中右側(cè)憩室炎往往酷似急性闌尾炎。

　　3.急性憩室炎并發(fā)膿腫：急性憩室炎最常見的并發(fā)癥是發(fā)生膿腫或蜂窩組織炎，可以位于腸系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或陰囊。直腸指檢時(shí)可觸及一具觸痛的腫塊，憩室引起的膿腫還伴有不同程度膿毒癥的征象。

　　4.急性憩室炎并發(fā)彌漫性腹膜炎：當(dāng)一個(gè)局限的膿腫破裂或憩室游離穿孔入腹腔后，可造成化膿性或糞性腹膜炎。大多數(shù)這類患者表現(xiàn)為急腹癥和不同程度的膿毒性休克?；撔愿鼓ぱ椎乃劳雎蕿?%，而糞性腹膜炎的死亡率則高達(dá)35%。

　　5.急性憩室炎伴瘺管形成：在所有急性憩室炎的患者中約有2%發(fā)生瘺管，但在最終為憩室病進(jìn)行手術(shù)的患者中則有20%存在瘺管。內(nèi)瘺可能來自相鄰器官與病變炎癥結(jié)腸和鄰接的腸系膜粘著，可有或無膿腫存在。隨著炎癥過程的惡化，憩室的膿腫自行減壓，潰破至粘著的空腔臟器，從而形成瘺管。由于膿腫得到了有效的引流，這一結(jié)果常可免除急癥手術(shù)。約有8%患者將發(fā)生多發(fā)性瘺管，男性比女性更多出現(xiàn)多發(fā)性瘺管，推測(cè)是由于女性子宮成為隔開乙狀結(jié)腸與其他空腔臟器的屏障，大多數(shù)發(fā)生憩室性結(jié)腸膀胱瘺或結(jié)腸陰道瘺的患者先前曾做子宮切除術(shù)。憩室炎引起的瘺管可侵犯許多器官，大多數(shù)結(jié)腸皮膚瘺——外瘺的患者多發(fā)生在為憩室病做腸切除后出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥——吻合口漏所致。

　　6.急性憩室炎并發(fā)腸梗阻：國外在大腸梗阻中由憩室病引起者約占10%，國內(nèi)憩室病引起完全性結(jié)腸梗阻者不多見，但由于水腫、痙攣和憩室炎的炎癥變化所致的部分梗阻則是常見的。

　　二、診斷依據(jù)

　　正確的診斷對(duì)判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。某些憩室炎癥狀和體征輕微的患者可以在門診條件中治療成功，但另一些表現(xiàn)為急性威脅生命的病情者則需急癥復(fù)蘇和搶救生命的手術(shù)。因此最重要的評(píng)估是臨床檢查和頻繁的反復(fù)檢查患者。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續(xù)的血像檢查，腹部直立位和平臥位X線攝片。當(dāng)所有典型的癥狀和征象都存在時(shí)，左側(cè)結(jié)腸憩室炎的診斷是簡(jiǎn)單的。在這類病例中無需輔助檢查，應(yīng)該根據(jù)臆斷即予治療，遺憾的是大多數(shù)病例常并不明確，在最初的臨床檢查后對(duì)診斷和發(fā)作的嚴(yán)重性可能都不清楚。急性右側(cè)結(jié)腸憩室炎病例在術(shù)前做出正確診斷者僅7%。術(shù)前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當(dāng)?shù)闹委煛?

　　有三項(xiàng)檢查對(duì)確定急性左側(cè)結(jié)腸憩室炎的臨床診斷和發(fā)現(xiàn)有無明顯的炎性并發(fā)癥是有助的，這就是內(nèi)鏡、氣鋇雙重對(duì)比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內(nèi)鏡檢查一般應(yīng)避免，因充氣可誘發(fā)穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結(jié)腸病變存在，而這種病會(huì)改變治療，可做內(nèi)鏡檢查但不應(yīng)充氣。

　　鋇灌腸可急癥用于診斷憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險(xiǎn)，而這將引起嚴(yán)重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張?jiān)谘装Y過程消退后7～10天做鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的做出診斷以指導(dǎo)治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會(huì)引起嚴(yán)重反應(yīng)。

　　CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃描時(shí)進(jìn)行直腸加強(qiáng)顯影可使發(fā)現(xiàn)憩室膿腫或瘺管比單純X線造影更敏感。CT掃描還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是可引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流膿腫。

　　憩室性結(jié)腸膀胱瘺最好是通過CT掃描確定診斷，約90%以上患者可明確診斷，可能需要膀胱鏡檢查，并在瘺管部位顯示局灶性炎癥過程，鋇灌腸造影和纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查并不非常有效，大約僅30%～40%檢查結(jié)果陽性。

　　腹部平片可顯示繼發(fā)于乙狀結(jié)腸病變的結(jié)腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。

　　三、治療原則

　　1.內(nèi)科治療：急性憩室炎無并發(fā)癥時(shí)可先采用內(nèi)科治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、廣譜抗生素和嚴(yán)密臨床觀察等。一般，胃腸減壓僅在有嘔吐或有結(jié)腸梗阻證據(jù)時(shí)才使用?？晒┻x用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧桿菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也?？吹?。補(bǔ)充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎患者中并無地位。大多數(shù)病例經(jīng)內(nèi)科治療其癥狀將迅速減輕。

　　2.手術(shù)指征：目前認(rèn)為需要手術(shù)處理的情況可分為兩大類，一類為無并發(fā)癥憩室病患者：另一類則為憩室病引起各種并發(fā)癥，綜合起來，對(duì)具有下列情況者應(yīng)予手術(shù)治療：①急性憩室炎初次發(fā)做對(duì)內(nèi)科治療無反應(yīng)者；②急性復(fù)發(fā)性憩室炎，即使第一次發(fā)作時(shí)經(jīng)內(nèi)科治療獲滿意效果，但當(dāng)復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)考慮做選擇性切除術(shù)；③＜50歲曾有一次急性憩室炎發(fā)作并經(jīng)內(nèi)科治療獲得成功的病例，應(yīng)行選擇性手術(shù)以免以后急癥手術(shù)；④由于免疫缺陷的患者發(fā)生憩室炎時(shí)無法激起足夠的炎性反應(yīng)，因此是一致命的疾病，發(fā)生穿孔、破裂入游離腹腔者極常見，為此對(duì)以往有一次急性憩室炎發(fā)作的患者當(dāng)需要進(jìn)行長期免疫抑制治療前，應(yīng)先做選擇性切除手術(shù)解除憩室炎復(fù)發(fā)以致發(fā)生各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)；⑤急性憩室炎并發(fā)膿腫或蜂窩組織炎者；⑥急性憩室炎伴彌漫性腹膜炎者；⑦急性憩室炎并發(fā)瘺管形成者；⑧急性憩室炎并發(fā)結(jié)腸梗阻者。

　　3.手術(shù)治療

　?、胚x擇性手術(shù)的病例，術(shù)前應(yīng)做全面檢查和充分準(zhǔn)備，包括腸道清潔和抗生素準(zhǔn)備。由于乙狀結(jié)腸是最常受侵部位，故乙狀結(jié)腸是首先需予切除的腸段、在切除范圍上是有爭(zhēng)議的，必須確定合適的近切端與遠(yuǎn)切端，結(jié)腸應(yīng)充分游離，并保證吻合段有良好血供和吻合口無張力。Benn等認(rèn)為將吻合口做在直腸上可明顯降低憩室炎的復(fù)發(fā)。并非所有結(jié)腸憩室都需切除，但在吻合口遠(yuǎn)端不應(yīng)留有憩室。曾患憩室炎的結(jié)腸由于先前炎癥，結(jié)腸漿膜面總有改變，結(jié)腸系膜有浸潤，有助于識(shí)別。但即使在滿意的切除后，許多患者原先存在的憩室又會(huì)增大，憩室病會(huì)發(fā)展，約有7%～15%又會(huì)復(fù)發(fā)急性憩室炎。在內(nèi)科治療的患者和進(jìn)行手術(shù)的患者中，一定時(shí)間后癥狀復(fù)發(fā)的比率是相同的。

　　因?yàn)閷?duì)內(nèi)科治療無反應(yīng)而進(jìn)行切除手術(shù)的患者，術(shù)前可能不適宜做腸道清潔準(zhǔn)備。在這種情況下可選做Hartmann手術(shù)，或采用術(shù)中近端結(jié)腸灌洗清潔后一期端端吻合，不做結(jié)腸造口。近年來的發(fā)展趨勢(shì)，更傾向選做一期吻合術(shù)。甚至膿腔切除后一期吻合，不做糞便轉(zhuǎn)流。

　?、茷轫也〉募毙匝仔圆l(fā)癥進(jìn)行手術(shù)時(shí)，首先應(yīng)從靜脈中給予第二代或第三代頭孢菌素及甲硝唑。某些患者可能需從靜脈中給予應(yīng)激劑量的類固醇激素。術(shù)前外科醫(yī)師應(yīng)估計(jì)到盆腔解剖的因素，有可能需暫時(shí)性結(jié)腸造口或回腸造口，對(duì)此在術(shù)前應(yīng)向患者及其家屬說明，使之有思想準(zhǔn)備。此外，由于急性炎癥反應(yīng)，輸尿管?？墒芾?，在急癥手術(shù)中誤傷機(jī)率極大，為此宜常規(guī)手術(shù)前做膀胱鏡檢查，放置輸尿管導(dǎo)管做支撐。急癥手術(shù)患者宜取膀胱截石位，經(jīng)中線剖腹切口進(jìn)行探查，探查目的是確定診斷，判斷腹腔炎癥情況，了解腸道準(zhǔn)備是否充分，以及有無其他病變。據(jù)Colcock報(bào)道，可高達(dá)25%患者術(shù)前診斷為憩室炎伴膿腫或瘺管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為穿孔性癌腫。顯然，如果是癌腫，切除目標(biāo)和范圍就將改變。為此，Haghes等（1963）將憩室病的炎性并發(fā)癥分為4類：①局限性腹膜炎；②局限性結(jié)腸周圍或盆腔膿腫；③結(jié)腸周圍或盆腔膿腫穿破后的彌漫性腹膜炎；④繼發(fā)于結(jié)腸游離穿孔的彌漫性腹膜炎。以后，Hinchey等（1978）提出了相同的分類：①結(jié)腸周圍或腸系膜膿腫；②包裹性盆腔膿腫；③彌漫性化膿性腹膜炎；④彌漫性糞性腹膜炎，此分類獲得廣泛采用。1983年Killingback提出了一個(gè)更為復(fù)雜和精細(xì)的分類。

　　憩室病伴并發(fā)癥者最好是既引流膿腫，控制腹膜炎，又切除炎性病變腸段。近年來大量資料證明保守的引流和造口手術(shù)的病廢率與死亡率均明顯高于切除手術(shù)。而以往三期手術(shù)的方法已被一期和二期手術(shù)所取代。當(dāng)前有大量資料顯示一期手術(shù)是安全的，但在具體決定一期或二期手術(shù)時(shí)有幾點(diǎn)必須重視的因素：①腸腔空虛、無糞質(zhì)，表示腸道準(zhǔn)備滿意，或手術(shù)中通過灌洗能達(dá)到這一要求；②腸壁無水腫；③擬吻合腸段的血供良好；④腹腔感染和污染較局限、并不太嚴(yán)重；⑤手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者全身情況以及有無其他特殊危險(xiǎn)因素的了解。近年來之所以熱衷于一期吻合，主要原因在于曾患彌漫性腹膜炎并施行Hartmann術(shù)的患者重建腸道連續(xù)的困難。

　　至于二期手術(shù)可有兩種選擇，一是Hartmann式遠(yuǎn)端縫閉，近端結(jié)腸造口，二期再行吻合。在因彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎而行切除手術(shù)時(shí)，一般適用這一術(shù)式。另一種是一期吻合，輔助性近端結(jié)腸造口或回腸造口或結(jié)腸內(nèi)繞道術(shù)，一般適用于因非彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎手術(shù)，而因其他因素不宜一期吻合者。