假膜性腸炎（pseudomem branouscolitis，PMC）又稱難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、手術(shù)后腸炎、抗生素腸炎等。該病常發(fā)生于大手術(shù)后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者，使用廣譜抗生素，特別是口服潔霉素后，促使腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌異常繁殖，產(chǎn)生霉素而引起腸道黏膜急性休克性炎癥，在壞死的黏膜上形成假膜。該病發(fā)病急，有文獻(xiàn)報道，嚴(yán)重患者不經(jīng)適當(dāng)治療，病死率可達(dá)10%～40%。

　　過去，由于在本病患者的糞便和假膜中發(fā)現(xiàn)凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌，曾一度認(rèn)為本病系廣譜抗生素所造成的腸道菌群失調(diào)，是金葡萄性腸炎的一種類型。目前認(rèn)為，假膜性小腸結(jié)腸炎與金葡萄性腸道感染是兩種不同的疾病。而在假膜性腸炎中，金葡萄僅是一種伴隨菌，并不起致病作用。近年來，一些學(xué)者從本病患者的大便中分離到另一種梭狀芽胞桿菌——難辨梭狀芽胞桿菌，并證實其能產(chǎn)生一種可使腸黏膜壞死的外霉素，這種霉素可使動物致病，并在污泥梭狀芽胞桿菌的霉素中有交叉反應(yīng)，故能被它的抗霉素所中和。廣譜抗生素，特別是氯潔霉素等的應(yīng)用抑制了正常的腸道菌群，不知道什么原因，抗生素的應(yīng)用可使梭狀芽胞桿菌沒被抑制，反而促進(jìn)其裂殖和合成致??；相反，萬古霉素和不吸收的磺胺類藥能有效地抑制梭狀芽胞桿菌。動物實驗應(yīng)用萬古霉素可預(yù)防或治療潔霉素和氯潔霉素所致的假膜性腸炎，這更證明了難辨菌所產(chǎn)生的霉素可能是本病的真正致病因素。

　　但另一方面，假膜性腸炎還可發(fā)生于從未用過抗生素的患者，因機(jī)體的免疫-抗病機(jī)能低下，如腸道缺血、腸道菌群失調(diào)或術(shù)后及腸梗阻、白血病、糖尿病、慢性肺心病的患者，抵抗力下降使細(xì)菌易于繁殖生長并產(chǎn)生霉素而致病。也有人認(rèn)為與腸道局部的Schwartzman反應(yīng)有關(guān)，病變可發(fā)生于腸道的任何部位，以結(jié)腸和小腸炎主，病變廣泛而嚴(yán)重，呈節(jié)段性同時受累。由于細(xì)菌霉素在腸黏膜上產(chǎn)生局部反應(yīng)造成小血管內(nèi)凝血、血栓形成、血管壁壞死，從而導(dǎo)致腸黏膜的缺乏性損害。外霉素還刺激黏膜上皮細(xì)胞的CAMP系統(tǒng)而使水鈉分泌增加，加重腹瀉。霉素刺激黏膜分泌增加，混同炎性細(xì)胞、黏蛋白及纖維素等形成假膜。

　　大手術(shù)后和慢性消耗性疾病時，可能使機(jī)體的免疫-抗病機(jī)能低下，腸道瘀血或缺血、腸道菌群失調(diào)等原因有利于難辨菌的繁殖而致病。手術(shù)后發(fā)生本病時，腸腔內(nèi)的氣體還能進(jìn)入腸壁，而使病變加重。

　　本病的發(fā)病初期，假膜形成前，隱窩表淺上皮首先發(fā)生腫脹、變性，少數(shù)細(xì)胞脫落，間質(zhì)水腫、嗜酸性液體滲出，可見輕度中性粒細(xì)胞浸潤和血管擴(kuò)張，可有微血栓形成。若病變繼續(xù)進(jìn)展，使更多的上皮細(xì)胞變性脫落，其基底膜破壞，病變間質(zhì)向腸腔滲出纖維素，嗜酸性液體和炎細(xì)胞連同脫落的上皮細(xì)胞、黏液和壞死細(xì)胞碎片，形成初期的假膜，緊覆于隱窩開口處，使黏液和脫落上皮及滲出的炎性細(xì)胞不能排出，而導(dǎo)致隱窩擴(kuò)張。隨著病情的進(jìn)展，病變范圍擴(kuò)大，則假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈點狀，有的融合成片狀，嚴(yán)重時整個腸段被假膜所覆蓋。假膜呈黃綠色或棕色，質(zhì)軟而脆，剝離后裸露出潰瘍面。未融合的假膜之間還可見到正常水腫之黏膜，腸腔擴(kuò)張，腔內(nèi)液體增多。鏡下見假膜為纖維素、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、黏蛋白以及壞死細(xì)胞碎片所組成。黏膜固有層內(nèi)有中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。腺體因黏液排泄受阻而擴(kuò)張并充滿黏液，有的甚至破裂。黏膜下層因炎癥和黏液出而增厚，伴有血管擴(kuò)張、充血及血栓形成。壞死一般限于黏膜層，有的向黏膜下伸展，偶有波及腸壁全層而導(dǎo)致腸穿孔。

　　本病在存活者的病例中所見，腸病變易恢復(fù)，其后僅留有小疤痕，罕見有腸萎縮而致腸狹窄者。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.發(fā)病特點：發(fā)病急驟，一般發(fā)生在腹部大手術(shù)后并應(yīng)用抗生素的患者。最早可出現(xiàn)在開始用藥后數(shù)小時至兩天之內(nèi)。最晚可于停藥后3周內(nèi)發(fā)病。一般在用藥4～6天出現(xiàn)。

　　2.腹痛、腹瀉：腹痛、腹瀉是主要癥狀，有時腹痛很劇烈，似急腹癥，惡心、腹脹、腹瀉。腹瀉可分兩型：一為大量綠色水樣便，可類似霍亂。另一型為黃綠色黏液便，每天3～4次，多至10余次，量少，部分有血便。少數(shù)排出斑塊狀假膜，即所謂“管型假膜”或“結(jié)腸管型假膜”。腹瀉一般在停藥后5～8天即停止，個別可持續(xù)2～3周，甚至2個月。

　　3.全身癥狀：有的患者每天便量在4000～5000ml，致使體液大量丟失，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，再由細(xì)菌霉素和壞死組織霉素的吸收而致代謝性中毒?；颊咄霈F(xiàn)休克，此時可有少尿，甚至腎功能不全的表現(xiàn)?？梢鸲狙Y，由于細(xì)菌霉素的吸收導(dǎo)致發(fā)燒，甚至高燒、心動過速、全身軟弱。部分患者有意識模糊，定向力障礙或嗜睡等。個別病例可發(fā)生中毒性休克，甚至產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸癥、腸麻痹或腸穿孔。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.糞便檢查：糞便在顯微鏡下見膿細(xì)胞和白細(xì)胞增多，隱血試驗呈陽性。糞便涂片做革蘭染色，可發(fā)現(xiàn)陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少。必要時做重復(fù)涂片檢查以觀察球、桿菌的比例變化。如有條件，可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法測定糞便中有無難辨梭狀芽胞桿菌霉素的存在。不含細(xì)胞的糞便濾液在組織培養(yǎng)中產(chǎn)生的細(xì)胞霉素作用可由抗霉素來中和，可用以幫助確定診斷。

　　2.血液生化檢查：可見電解質(zhì)紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。血清白蛋白要低于3%，細(xì)胞計數(shù)可高達(dá)20×109/L以上，且以中性細(xì)胞為主。

　　3.組織學(xué)檢查：黏膜上附著黏液、纖維素、壞死細(xì)胞及多核白細(xì)胞組成的假膜。腸黏膜的炎癥區(qū)有壞死，黏膜深層無破壞，但固有層中有多核白細(xì)胞，漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。血管腔內(nèi)有血栓形成。

　　4.肛門鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查：可見黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結(jié)腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色假膜覆蓋黏膜面，是本病的主要征象。嚴(yán)重者互相混合。假膜鄰近的黏膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見散在潰瘍。假膜性病變主要累及左側(cè)結(jié)腸或全結(jié)腸，少數(shù)累及回盲部。

　　5.X線檢查：腹部X線平片無特殊發(fā)現(xiàn)，可顯示腸麻痹或腸曲擴(kuò)張，可見液平面，由于結(jié)腸水腫，可出現(xiàn)拇指樣印跡。偶爾可出現(xiàn)自發(fā)性巨結(jié)腸。鋇劑X線，在早期或輕型患者無特殊改變，晚期和重病者，可見結(jié)腸蠕動增快，黏膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、黏膜潰瘍等。鋇劑灌腸常可使病情加重，故一般不主張施行。

　　三、治療原則

　　1.早期診斷和及時治療，對提高治愈率和降低病死率極為重要。一旦確診，應(yīng)立即停用原抗生素。

　　2.支持療法：注意休息。輸液糾正水電解質(zhì)紊亂。糾正低蛋白血癥。近年來，發(fā)現(xiàn)對外霉素所致的水瀉，可通過口服葡萄糖鹽水來補(bǔ)充氯化鈉的丟失，同時糾正酸中毒。

　　3.扶植腸道正常菌群抑制難辨梭狀芽胞桿菌生長：通常用正常人糞便5～10g，用200ml生理鹽水混勻，過濾后保留灌腸，每日1～2次，連續(xù)3～5天。亦可用含乳酸桿菌的牛乳灌腸或口服維生素C與維生素B族、葉酸、乳酶生、谷氨酸等。

　　4.藥物治療：萬古霉素和不吸收的磺胺類藥物，能有效的治療和預(yù)防實驗的田鼠假膜性腸炎和人類的假膜性腸炎，可使糞中難辨梭狀芽胞及其霉素迅速消失。因此，萬古霉素列為首選抗菌藥物。口服每次250～500mg，每日4次?；前奉愃幬锶鏢G和PST，口服，每次1g，每日4支。。滅滴靈也能有效地治療假膜性腸炎，成人劑量每日1.5g，10～15日為1療程。滅滴靈雖然在上消化道迅速被吸收，但口服后仍能有效地對抗難辨梭狀芽胞桿菌，在臨床上有使用價值。

　　近來有學(xué)者采用氣性壞疽梭狀芽胞桿菌多價抗霉素治療難辨梭狀芽胞感染，取得了較好的效果。方法：用50000U加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴，1日2次。另外，還有采用高壓氧治療本病。

　　5.其他治療方法：試用解痙劑。個別報告對重癥患者試用激素，必要時可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。有的主張試用消膽胺。在腸道內(nèi)發(fā)揮離子交換作用與梭狀芽胞桿菌結(jié)合后排出，并可促進(jìn)回腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉?？诜?g，每6小時1次，連服5天。如有頑固性腹瀉伴有低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂或出現(xiàn)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，必要時進(jìn)行手術(shù)減壓，并行橫結(jié)腸造口術(shù)。忌用止瀉劑，以免誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。對手術(shù)后嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，可給予靜脈高營養(yǎng)滴注治療。

　　6.中醫(yī)中藥治療

　　四、預(yù)后

　　大多數(shù)患者治療后可獲病痊愈。輕癥患者，有的可以自愈。極個別患者經(jīng)治療有好轉(zhuǎn)，但可再度發(fā)生腹瀉。重癥者尤其是高齡腸手術(shù)后患者，病死率可達(dá)50%～70%。近年來由于及時診斷和治療，病死率已降到30%以下。