附睪結(jié)核(tuberculosis of epididymis)又稱結(jié)核性附睪炎，是最常見的男性生殖道結(jié)核。一般認為附睪結(jié)核是泌尿系結(jié)核的一部分；附睪結(jié)核常伴有前列腺結(jié)核或精囊結(jié)核。結(jié)核菌通常由腎到前列腺、精囊，再到附睪；也有部分通過血行感染所致。附睪結(jié)核的主要后遺癥是附睪管和近端輸精管不全或完全梗阻，可表現(xiàn)為少精或無精，而導(dǎo)致不育。

　　附睪結(jié)核的致病菌為結(jié)核桿菌，結(jié)核菌屬于分枝桿菌，對人有致病性者主要為人型及牛型桿菌。結(jié)核菌細長，稍彎，兩頭微鈍，發(fā)育生長期多呈分支狀，有時呈絲狀、棒狀。人型結(jié)核桿菌，嚴格需氧，主要寄生于細胞內(nèi)，不易染色，但經(jīng)品紅加熱染色后，使用酸性酒精沖洗亦無法使之脫色，故稱為抗酸桿菌。細菌在不利條件下也可出現(xiàn)變型，失去細胞壁，故稱之為L型結(jié)核菌。結(jié)核茵生長緩慢，每20～24小時才繁殖一代，抗生素對繁殖生長的結(jié)核菌有效，不繁殖的結(jié)核菌，代謝不能被抗生素阻斷，在應(yīng)用抗生素時也能存活。

　　光鏡下早期病變可見附睪小管內(nèi)含有脫落的上皮細胞。白細胞及大量的結(jié)核桿菌，繼之出現(xiàn)小管壞死，形成肉芽腫、干酪樣變及纖維化。偶可于附睪內(nèi)見到精子肉芽腫。血行播散時，病變先位于附睪間質(zhì)內(nèi)，可見多個粟粒樣微小的肉芽腫，然后侵犯附睪管。附睪內(nèi)的干酪樣變很快蔓延到附睪之外，與陰囊粘連，形成冷膿腫，經(jīng)久不愈。

　　臨床上最明顯的男性生殖系結(jié)核是附睪結(jié)核，從病理檢查的結(jié)果來看，最常發(fā)生的部位是前列腺，附睪結(jié)核的原發(fā)灶可能在前列腺，附睪尾部的結(jié)核，一向認為是經(jīng)前列腺、輸精管逆行感染所致，血行播散的可能性也很大。有時附睪結(jié)核為患者唯一的癥狀，泌尿系造影檢查和尿結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性，而附睪病變及竇道中可培養(yǎng)出結(jié)核桿菌。故附睪結(jié)核究竟是來自泌尿生殖系結(jié)核還是主要由原發(fā)感染經(jīng)血行播散引起，還存在爭論，二者均可引起，但以何者為主，尚待進一步研究。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.一般病程發(fā)展緩慢，附睪逐漸腫大，無明顯疼痛，腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，如寒性膿腫繼發(fā)感染，則局部紅腫熱痛，膿腫破潰流出液及干酷樣壞死物質(zhì)后，形成竇道。

　　2.個別患者起病急驟、高燒、疼痛、陰囊迅速增大，類似急性附睪炎，待炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連、陰囊竇道。

　　3.附睪結(jié)核的壓痛多不明顯，嚴重者附睪、睪丸分界不清，輸精管增粗，呈串珠狀，偶見少量鞘膜積液，直腸指診時，前列腺有硬結(jié)。

　　4.雙側(cè)附睪結(jié)核可以表現(xiàn)為無精癥，導(dǎo)致不育。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.多見于青壯年。常與泌尿系結(jié)核同時存在或伴有其他器官結(jié)核病灶。

　　2.多數(shù)為慢性病程。常在附睪尾部有較大的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，表面不平，壓痛不明顯。

　　3.重者可累及全附睪，并可侵及睪丸。以至形成寒性膿腫，穿破后遺有長期不愈的竇道。

　　4.輸精管可有多數(shù)結(jié)節(jié)，呈串珠狀。前列腺和精囊可觸及結(jié)節(jié)。

　　5.少數(shù)有急性發(fā)作史。附睪、睪丸腫痛明顯，可伴有發(fā)熱。難與非特異性的附睪、睪丸炎鑒別。

　　6.前列腺液PCR檢查結(jié)核桿菌DNA陽性。

　　三、容易誤診的疾病

　　1.慢性附睪炎：疼痛較明顯，常有急性發(fā)作及反復(fù)發(fā)作史，附睪腫塊不如結(jié)核硬、大，很少形成局限性硬結(jié)，不形成竇道，亦無皮膚粘連及輸精管串珠樣改變。

　　2.淋菌性附睪炎：有淋球菌感染史，發(fā)病較急，局部紅、腫、熱、痛，尿道內(nèi)有膿性分泌物，其中可查到細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，尿道分泌物通過多聚酶鏈反應(yīng)(PCR）可查到淋球菌特有的氨基酸序列。

　　3.衣原體所致附睪炎：也可引起類似淋菌性急性附睪炎，患者有非淋病性尿道炎史，尿道內(nèi)分泌物多較稀薄呈白色。

　　4.陰囊內(nèi)絲蟲?。河袝r可與附睪結(jié)核混淆，絲蟲病所引起的浸潤和硬結(jié)在附睪附近的精索內(nèi)，與附睪可分開，絲蟲病硬結(jié)往往在短期內(nèi)有較大的改變，而結(jié)核病則改變很慢，絲蟲病有地區(qū)性，患者可同時有橡皮腫及乳糜性鞘膜積液。

　　5.正常的附睪：有時被誤診為附睪結(jié)核，附睪頭及尾部稍大或稍硬屬正?，F(xiàn)象，如果沒有浸潤或硬結(jié)，不能確定診斷，可隨診觀察。

　　四、治療原則

　　治療時應(yīng)注意休息、營養(yǎng)，避免勞累。

　　1.藥物治療

　?、女悷熾拢簩Y(jié)核菌有抑制和殺滅作用，能消滅細胞內(nèi)外生長旺盛的結(jié)核菌，但對代謝非常緩慢及間歇繁殖的細菌，其殺菌作用不如利福平，對巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌則不如毗嗪酰胺?？诜樟己茫拘缘?，可長期服用，異煙肼分子較小，在體內(nèi)分布廣泛，組織內(nèi)的濃度與血漿中的濃度一致，各種組織中的藥物濃度，包括干酪病變及巨噬細胞內(nèi)的濃度均高于殺滅細菌所需的濃度。異煙肼在肝內(nèi)代謝，其代謝途徑可通過乙莞化及肝內(nèi)P450氧化酶系統(tǒng)分解。主要毒性反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎和肝炎，神經(jīng)炎的發(fā)病與藥物劑量有關(guān)，長期服用異煙肼可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)定期查肝功，若轉(zhuǎn)氨酶超過正常的5倍時應(yīng)停藥，停藥后可恢復(fù)，異煙肼可引起精神興奮、感覺異常、視神經(jīng)萎縮。

　?、评Ｆ剑豪Ｆ侥芤种平Y(jié)核菌的RNA多聚酶，對結(jié)核菌具有很強的殺滅作用。利福平為脂溶性，能穿透細胞膜進入巨噬細胞，殺滅細胞內(nèi)的細菌，亦可進入氧張力低的干酪樣病灶，殺死代謝低、生長緩慢及間歇性繁殖的結(jié)核菌.口服吸收良好，組織穿透力強，組織中的藥物濃度常超過血漿中的濃度。利福平一般副作用輕微，偶可引起惡心、嘔吐，皮膚癥候群多發(fā)生在用藥早期，服藥后2～3小時出現(xiàn)，以面部最常見，皮膚紅、癢，眼部發(fā)紅、流淚，如果持續(xù)發(fā)作，可進行脫敏治療。服藥期間，尿液及體液可變?yōu)榧t色，應(yīng)讓患者了解。

　?、桥乎０罚簩θ诵徒Y(jié)核桿菌有殺菌作用。巨噬細胞內(nèi)的結(jié)核桿菌分裂及代謝緩慢，呈潛伏狀態(tài)，且巨噬細胞內(nèi)的pH值低，影響抗結(jié)核藥物的殺菌作用，細菌不易被其他抗結(jié)核藥殺滅，是結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源，而毗嗪酰胺則對巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，具有特殊的殺滅作用。牛型結(jié)核菌則對其有抵抗力。毗嗪酰胺自尿中排出，半衰期為9小時。如每日劑量小于2g，與異煙臍、利福平合用，肝毒性并不顯著，每日劑量超過3g，則肝毒性顯著增加。毗嗪酰胺的代謝產(chǎn)物可與尿酸競爭，抑制尿酸的排泄，故可使體內(nèi)尿酸增加，引起關(guān)節(jié)疼痛。

　　⑷鏈霉素：對結(jié)核菌有殺菌作用，可妨礙細胞蛋白的合成，肌注后很快進入組織內(nèi)并可進入結(jié)核空洞及干酪樣組織，但不能進入細胞內(nèi)，只能殺滅細胞外的結(jié)核菌。鏈霉素經(jīng)腎小球過濾自尿中排出。腎功能不良時，易發(fā)生蓄積中毒，主要毒性反應(yīng)是對第八對腦神經(jīng)的影響，出現(xiàn)眩暈如及時停藥尚可恢復(fù)，耳聾則往往為永久性的，用時應(yīng)嚴密觀察。鏈霉素毒性個體差異較大，個別患者注射數(shù)日即可發(fā)生，所以注射后出現(xiàn)耳鳴及耳內(nèi)有異常感覺及堵塞感者，應(yīng)立即停藥。本藥可引起過敏反應(yīng)，故用前應(yīng)做過敏皮試。

　　⑸乙胺丁醇：具有殺菌作用，可阻止異煙肼耐藥菌株的出現(xiàn)，并可殺滅細胞內(nèi)外的耐異煙肼及鏈霉素的結(jié)核桿菌，但當(dāng)與異煙肼、利福平聯(lián)用時，療效未見明顯增加，腎功能正常時無蓄積作用。主要毒性為球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力模糊，中心暗點，不能辨別顏色，多發(fā)生在治療2個月以后，但毒性反應(yīng)是可逆的，停藥后可以恢復(fù)，毒性反應(yīng)與劑量有關(guān)，按15mg/kg給藥則很少發(fā)生毒性反應(yīng)，治療期間應(yīng)每6周進行視野檢查。

　?、蕦Π彼畻钏幔簩Y(jié)核菌有抑菌作用，口服吸收良好，主要副作用為胃腸道癥狀，惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉，亦可引起葉酸繼發(fā)性減少及巨母紅細胞性貧血，服用對氨水楊酸者，約5%～10%的患者發(fā)生過敏反應(yīng)，表現(xiàn)發(fā)熱，皮疹及角膜炎。肝炎可能因過敏反應(yīng)引起，常于治療3個月后出現(xiàn)，發(fā)生肝炎前，常有上述藥物過敏的癥狀。由于新的及更有效的藥物相繼出現(xiàn)，對氨水楊酸已作為二線藥使用。

　　目前異煙肼、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉素及乙胺丁醇為第一線抗結(jié)核藥物，應(yīng)用這些藥物治療結(jié)核，6個月即可將結(jié)核菌消滅。以往則需2年時間，與之相比，療程顯著縮短，故稱之為“短程化療”。短程化療不僅殺菌效果良好，病變復(fù)發(fā)率亦很低，國際抗癆協(xié)會于1988年向全球推薦短程化療方案。少數(shù)患者應(yīng)用短程化療后發(fā)生復(fù)發(fā)或治療失敗，失敗的主要原因之一為結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性，而產(chǎn)生耐藥性多為結(jié)核菌發(fā)生基因突變有關(guān)。

　　2.手術(shù)治療：早期附睪結(jié)核藥物治療即可治愈。如果局部干癆樣壞死嚴重，累及睪丸，病變較大并有膿腫形成或藥物治療效果不明顯，則可行附睪切除。若睪丸有病變，病變靠近附睪，則可連同附睪將睪丸部分切除。術(shù)中應(yīng)盡量保留睪丸。附睪切除后，精囊和前列腺結(jié)核多能逐漸愈合。

　　3.附睪結(jié)核的外治療法：患部用沖和膏(炒紫荊皮150g，獨活90g，赤芍60g，白芷20g，石菖蒲45g。研成細末，用蔥汁、陳酒調(diào)膏)外敷。瘺管形成者，可插置紅丹藥線，提膿祛腐。竇道不斷滲出膿水者，要注意清潔，經(jīng)常換藥。