腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia)是指腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出的疝，約占腹股溝疝的90%，是最常見的腹外疝。先天性發(fā)育不良導(dǎo)致腹股溝管生理掩閉機(jī)制缺陷亦是腹股溝斜疝的重要病因之一。

　　在胚胎發(fā)育期，胎兒睪丸位于腹膜后腎臟下方，其下端有睪丸引帶連到陰囊，隨著胎兒生長發(fā)育，睪丸逐漸下降，經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊，緊貼在其前面的腹膜，亦隨之向下延伸成一囊袋，并包繞睪丸稱腹膜鞘狀突。胎兒出生前，緊貼于睪丸的一部分鞘狀突成為睪丸固有鞘膜，余閉鎖萎縮成纖維索帶。如腹膜鞘狀突未閉鎖并與腹腔相通即成為先天性疝囊，腹內(nèi)臟器或組織甚易從殘留的腹膜鞘狀突經(jīng)腹股溝管突出外環(huán)形成斜疝。女性有子宮圓韌帶穿過腹股溝管，因此也有類似的腹膜突起并降入大陰唇，如未閉鎖亦可形成斜疝。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)。最初在長期站立、行走或咳嗽時腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口。以后，腫塊逐漸增大并延伸進(jìn)入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大，形狀似梨，伸入腹股溝管。腫塊突出時有下墜或輕度酸脹感。

　　2.檢查時，病人取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性斜疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。

　　3.如為難復(fù)性疝，檢查時腫塊較難或只能部分回納。

　　4.如腫塊突出后不能回納而發(fā)生嵌頓，突出的疝塊有劇烈疼痛，張力高，并有壓痛。如疝內(nèi)容物為腸管，則有急性機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。

　　5.如嵌頓未解除，疝內(nèi)容物進(jìn)而發(fā)生血運(yùn)障礙，即轉(zhuǎn)為絞窄性疝，腸管缺血壞死，疝塊有紅、腫、熱、壓痛等急性炎癥表現(xiàn)，并有腹膜炎體癥。有時全身感染、高熱、畏寒等癥狀極為明顯，重者可并發(fā)感染性休克。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.腹股溝區(qū)發(fā)現(xiàn)可復(fù)性包塊。

　　2.包塊自腹股溝管淺環(huán)(皮下環(huán))突出?？蛇_(dá)陰囊或大陰唇內(nèi)。

　　3.包塊軟，有彈性，壓擠時可還納腹腔，壓迫腹股溝管深環(huán)(腹環(huán))可阻止包塊出現(xiàn)。淺環(huán)擴(kuò)大。病人咳嗽時有沖擊感。

　　4.包塊嵌頓時，除局部疼痛外，有腹部疼痛伴嘔吐。

　　三、容易誤診的疾病

　　1.睪丸鞘膜積液：腫塊透光試驗陽性是本病具有特征性的臨床表現(xiàn)。此外，腫塊有一清楚界限，其上極不與外環(huán)處相接。睪丸如被鞘膜積液包裹則不易捫及。腫塊不能回納，亦無可復(fù)性病史。如腹膜鞘狀突未完全閉合，形成交通性睪丸鞘膜積液時，雖腫塊亦有可復(fù)性特征，但可用透光試驗做鑒別。

　　2.子宮圓韌帶囊腫：腫塊位于腹股溝管，呈圓形或橢圓形，有囊性感，邊界清楚，張力高，其上端不伸入腹腔，一般不易與疝混淆。

　　3.精索囊腫或睪丸下降不全：腫塊位于腹股溝管或精索睪丸行徑，邊界清晰。前者有囊性感，張力高，陰囊內(nèi)可捫到同側(cè)睪丸，后者質(zhì)堅韌，為實質(zhì)感，陰囊內(nèi)同側(cè)睪丸缺如。

　　實際上，鑒別診斷并不困難，上述疾病共有的基本特點(diǎn)是：非可復(fù)性腫塊，腫塊上界不進(jìn)入外環(huán)或內(nèi)環(huán)，無“疝柄”，亦無咳嗽沖擊感。

　　四、治療原則

　　斜疝不可能自愈，且可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故應(yīng)手術(shù)治療。但一周歲以內(nèi)的患兒，腹壁隨生長發(fā)育，強(qiáng)度增高，有可能自愈，可暫緩手術(shù)。老年體弱如患有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)，可在回納疝塊后用疝托緊壓疝環(huán)，夜間休息時可除去。長期使用疝托可造成疝內(nèi)容物與疝囊頸粘連，一般不予推薦。

　　斜疝的手術(shù)原則是疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ)。對患兒僅做疝囊高位結(jié)扎，以免影響精索和睪丸的發(fā)育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機(jī)制。除非腹壁有巨大缺損，一般很少施行疝成形術(shù)。

　　1.疝囊高位結(jié)扎：為了消滅殘留的腹膜鞘狀突，必須在橫斷疝囊后，剝離其近端到內(nèi)環(huán)，該處可見到腹膜外脂肪層，其深面即為壁層腹膜。在此平面用絲線行疝囊頸高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端疝囊一般不必切除，囊口任其開放。

　　2.疝修補(bǔ)：隨著斜疝的發(fā)展，內(nèi)環(huán)逐漸被撐大，腹膜強(qiáng)度進(jìn)一步減弱。因此在疝囊高位結(jié)扎后必須行疝修補(bǔ)術(shù)。疝修補(bǔ)應(yīng)包括二個概念：即修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán)，和修補(bǔ)腹股溝管的薄弱部位。在修補(bǔ)腹股溝管之前必須先探查和修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán)，否則復(fù)發(fā)將不可避免。為此，在疝囊高位強(qiáng)扎后必須繼續(xù)解剖提睪肌，將其在根部切斷，更好地顯露撐大的內(nèi)環(huán)及凹間韌帶，縫合凹間韌帶使內(nèi)環(huán)縮小以只能容納精索通過為度。腹股溝管薄弱部位修補(bǔ)的主要術(shù)式有以下幾種：

　?、臚erguson法：在精索淺面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管前壁，適用于較小和腹股溝管后壁尚健全的斜疝。

　?、艬assini法：將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管后壁，精索被移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，適用于較大的和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強(qiáng)度，可于術(shù)中用手指伸入內(nèi)環(huán)到其內(nèi)側(cè)的腹壁向體表方向頂出以體會其強(qiáng)度。該術(shù)式目前較常采用。

　?、荋alsted法：將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下。此術(shù)式比Bassini法進(jìn)一步增強(qiáng)了腹股溝管的后壁。適應(yīng)證同Bassini法，但一般不適用于青少年，因精索移位于皮下可能影響它和睪丸的發(fā)育。

　　⑷McVay法：用恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）替代Bassini法中的腹股溝韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。于腹股溝管后壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開，將其上切緣連同腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復(fù)原有正常解剖關(guān)系。修補(bǔ)縫合部位深至恥骨上支，除增強(qiáng)腹股溝管后壁外，尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向，適用于巨大斜疝和直疝。但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用。內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大者，仍應(yīng)將其修補(bǔ)或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁，縮小內(nèi)環(huán)以僅能通過精索為度。此術(shù)式修補(bǔ)部位深，操作難度較高，若不注意可能損傷股血管。

　　⑸腹膜前修補(bǔ)術(shù)：此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是疝可更高位結(jié)扎疝囊，不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)及其生理掩閉機(jī)制，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。它尤其適用于復(fù)發(fā)性腹股溝疝，可避開原手術(shù)造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法：取Nyhus入徑，在腹股溝管上方約6cm處橫形切開腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸，切開囊壁，回納疝內(nèi)容物，疝囊高位結(jié)扎，行腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。如為復(fù)發(fā)性腹股溝疝，腹股溝區(qū)有嚴(yán)重缺損，可采取自體闊筋膜或合成纖維網(wǎng)修補(bǔ)，將移植補(bǔ)片下緣內(nèi)側(cè)縫于恥骨梳韌帶跨越股血管向外側(cè)繼續(xù)縫于腹股溝韌帶和髂恥束，補(bǔ)片外側(cè)緣剪成褲叉狀，包繞精索，重建內(nèi)環(huán)，補(bǔ)片上緣及內(nèi)側(cè)緣分別與腹橫筋膜、腹橫肌和腹直肌縫合。

　?、蔛houldice法：其原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內(nèi)斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合。具體操作方法是游離并提起精索，用手指伸入內(nèi)環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結(jié)節(jié)處連續(xù)向外縫合于上葉的深面，直到構(gòu)成一個較緊的內(nèi)環(huán)，以恰能通過精索為度，然后將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，并返回到恥骨結(jié)節(jié)處與第一針縫線的另一端打結(jié)。再將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝。

　?、薓adden法：本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜。在游離并提起精索后，用手指伸入內(nèi)環(huán)以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及范圍，從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜，解剖腹橫筋膜上下葉到健全處，切除薄弱部分，然后從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部，重建內(nèi)環(huán)。手術(shù)與Shouldice法類同，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要性，但不做腹壁其他層次的修補(bǔ)，比較符合解剖原則。由于腹橫筋膜修補(bǔ)縫合處張力小，術(shù)后傷口無牽拉感。但對巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重受損，不適用此術(shù)式。

　　3.疝成形術(shù)：巨大斜疝因腹股溝管后壁嚴(yán)重薄弱缺損，腹橫腱膜弓、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌又已萎縮，無法利用這些組織施行修補(bǔ)，可采用自體闊筋膜、絲綢片或多種合成纖維網(wǎng)行疝成形術(shù)。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻轉(zhuǎn)縫合于腹股溝韌帶以加強(qiáng)腹股溝管后壁。

　　4.嵌頓性疝應(yīng)緊急手術(shù)，切開狹窄疝環(huán)，解除嵌頓，回納疝內(nèi)容物和做疝囊高位結(jié)扎。局部組織如無水腫可同時施行疝修補(bǔ)術(shù)。

　　5.小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術(shù)治療。若為絞窄性斜疝，則不論年齡均應(yīng)緊急手術(shù)。手術(shù)目的是解除嵌頓，切除壞死的疝內(nèi)容物和疝囊高位結(jié)扎。禁忌做疝修補(bǔ)術(shù)。為增加絞窄性斜疝的手術(shù)安全性，術(shù)前準(zhǔn)備甚為重要。