新生兒冷損傷(cold injury)為低體溫（hypothermia）所致，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)新生兒硬腫癥(scleredema neonatorum)，以皮下脂肪硬化和水腫為特征，多發(fā)生在寒冷季節(jié)，多見(jiàn)于重癥感染、窒息、早產(chǎn)及低體重出生兒。嚴(yán)重低體溫、硬腫癥者可繼發(fā)肺出血、休克及多臟器功能衰竭而致死。

　　新生兒體表面積相對(duì)較大，皮膚薄嫩，血管豐富，容易散熱。綜色脂肪是新生兒體內(nèi)特有的組織，它的代謝是新生兒在寒冷環(huán)境中急需產(chǎn)熱時(shí)的主要能量來(lái)源，而饑餓時(shí)的能量來(lái)源是白色脂肪。如小兒周?chē)h(huán)境溫度過(guò)低，散熱過(guò)多，棕色脂肪容易耗盡，體溫即會(huì)下降。新生兒嚴(yán)重感染時(shí)體溫也會(huì)不升。這些情況下皮下脂肪都容易凝固而變硬，同時(shí)低溫時(shí)周?chē)?xì)血管擴(kuò)張，滲透性增加，易發(fā)生水腫，結(jié)果產(chǎn)生硬腫。

　　低體溫對(duì)人體影響的研究還在不斷深入，①低體溫時(shí)周?chē)h(huán)阻力下降，血液淤滯，組織缺氧。中心血循環(huán)量則減少，心率減慢，尿量減少。在復(fù)溫過(guò)程中血循環(huán)量增加，如尿量不隨之增加，可能引起心力衰竭，甚至發(fā)生肺水腫和肺出血；②低體溫時(shí)呼吸減慢，有時(shí)呼吸暫停，易發(fā)生呼吸性酸中毒，又由于營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入量不足，造成代謝性酸中毒，因此重型硬腫癥酸中毒也較重；③低體溫時(shí)糖代謝不完善，病初起可能出現(xiàn)高血糖，但由于糖消耗增高，繼而發(fā)生低血糖；④低體溫時(shí)紅細(xì)胞壓積和血液粘稠度增高，血小板減少，肝素樣物質(zhì)也減少。種種原因都可引起凝血障礙，誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。嚴(yán)重感染時(shí)由于休克更易發(fā)生DIC。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.本病常發(fā)生在寒冷季節(jié)，以生后不久或1周內(nèi)的嬰兒多見(jiàn)，多有環(huán)境溫度偏低，保暖不夠的病史，由于早產(chǎn)、感染等因素引起者也見(jiàn)于夏季。

　　2.患兒體溫降至31～35℃，甚至26℃左右，可用我國(guó)自制的低體溫計(jì)（30～40℃）檢測(cè)。

　　3.哭聲低弱或不哭，不能吸吮，肢體自發(fā)動(dòng)作少，皮膚先為深紅色，后轉(zhuǎn)為暗紅色，嚴(yán)重者呈蒼白或青紫。四肢和軀干冰冷，脈微弱不易觸及。

　　4.皮膚和皮下組織先有水腫，以后變硬，嚴(yán)重者似硬橡皮樣。硬腫先發(fā)生在小腿、面頰和肩部，以后大腿外側(cè)、臀部、上肢也受累，甚至累及全身。因胸腹硬腫而發(fā)生呼吸困難，因面頰硬腫而不能張嘴?；純盒囊舻外g、心率減慢、反應(yīng)低下、尿少甚至無(wú)尿，以后口鼻流出血性液體，發(fā)生肺出血而死亡。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血常規(guī)：末梢血白細(xì)胞總數(shù)無(wú)明顯變化，合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒細(xì)胞明顯增高或減少者，提示預(yù)后不良。

　　2.DIC篩選試驗(yàn)：對(duì)危重硬腫癥擬診DIC者應(yīng)做以下6項(xiàng)檢查：

　?、叛“逵?jì)數(shù)：常呈進(jìn)行性下降，約2/3患兒血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。

　?、颇冈瓡r(shí)間：重癥者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，生后日齡在4天內(nèi)者≥20秒，日齡在第5天及以上者≥15秒。

　?、前滋胀敛糠帜蠲笗r(shí)間＞45秒。

　?、妊獫{凝血酶時(shí)間：新生兒正常值19～44秒（年長(zhǎng)兒16.3秒），比同日齡對(duì)照組＞3秒有診斷意義。纖維蛋白原＜1.17g/L，＜1.16g/L有參考價(jià)值。

　?、?P試驗(yàn)（血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)）：生后1天正常新生兒的65%纖溶活力增強(qiáng)，可有纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），故3P試驗(yàn)可以陽(yáng)性，24h后仍陽(yáng)性則不正常，但DIC晚期3P試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陰性。

　　3.血?dú)夥治觯河捎谌毖鹾退嶂卸?，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。

　　4.血糖常降低：可有肌酐、非蛋白氮增高。

　　5.超微量紅細(xì)胞電泳時(shí)間測(cè)定：由于血液粘稠度增加，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)。

　　6.心電圖改變：部分病例可有心電圖改變，表現(xiàn)為Q-T延長(zhǎng)、低血壓、T波低平或S-T段下降。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.多見(jiàn)于冬季，有受冷或保暖不當(dāng)，異常分娩或感染史。

　　2.低體重兒多見(jiàn)。

　　3.哭聲低微，吸吮無(wú)力或不會(huì)吸吮，體溫不升(多在35℃以下)，反應(yīng)低下。

　　4.皮膚發(fā)涼，皮下脂肪變硬，不能以手指捏起。多伴有水腫。皮膚顏色可正常、蒼白、暗紅或暗紫。

　　5.常并發(fā)肺炎、敗血癥等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺出血及DIC。

　　6.肢體血流圖顯示血流量減少。

　　根據(jù)病情可分為輕、中、重三度。

表1 新生兒硬腫癥診斷分度標(biāo)準(zhǔn)

　　注：①硬腫范圍計(jì)算：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部l4%，臀部8%，雙下肢26%；②體溫檢測(cè)：肛溫在直腸內(nèi)距肛門(mén)約3cm測(cè)，持續(xù)4分鐘以上；腋溫將上臂緊貼胸部測(cè)8～10分鐘；③器官功能低下，包括不吃、不哭、反應(yīng)低下、心率慢或心電圖及血生化異常；器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、腎功能衰竭等。

　　四、治療原則

　　1.復(fù)溫是治療的首要措施。①輕癥患兒在溫水浴后用預(yù)暖的棉被包裹，置24～26℃的暖室中，外加熱水袋，水溫從40℃漸增至60℃，體溫可較快上升至正常。②中度和重度患兒可先安放在遠(yuǎn)紅外線開(kāi)放型保暖床上，將溫度調(diào)節(jié)到高于小兒體溫1.5～2℃處，約每30分鐘能使體溫升高1℃，隨患兒體溫的上升繼續(xù)提高保暖床的溫度，當(dāng)體溫達(dá)34℃時(shí)可移至封閉式保暖箱中，保持箱溫在35℃左右。為減少輻射失熱，在稍離小兒身體的周?chē)忠煌该魉芰喜?。將頭面部露出塑料布外，頭上戴一小帽保暖。③復(fù)溫除上述方法外還可采用溫水浴、溫鹽水灌腸各種方法。④如正在用靜脈補(bǔ)充液體或高營(yíng)養(yǎng)液時(shí)可在瓶的周?chē)脽崦戆?，使進(jìn)入體內(nèi)的液體有一定溫度。⑤供給的氧也要預(yù)熱。

　　2.營(yíng)養(yǎng)和液體要保證供應(yīng)足夠的熱卡和液體，開(kāi)始時(shí)熱卡至少應(yīng)達(dá)到基礎(chǔ)代謝的需要，以后漸加至正常需要量。液體量一般控制在60～80ml/kg•d，緩慢滴入，速度約4ml/kg•h，因低溫時(shí)心腎功能減低，輸液量不宜過(guò)多。對(duì)低血糖小兒適當(dāng)提高葡萄糖進(jìn)入量。

　　3.藥物

　?、艑?duì)心腎功能較差者可給多巴胺和多巴酚胺等心血管活性藥物，多巴胺宜用小劑量2～5μg/kg•min靜脈滴入，因小劑量有擴(kuò)張腎、腦血管的作用，可以增加尿量。多巴酚胺有增加心肌收縮的作用，但不增快心率，劑量2.5～5μg/kg•min靜脈滴入，可和多巴胺合用。也可用其他藥物如654-2，靜注每次0.1～0.2mg/kg，15分鐘1次，約3～4次，若面色、心率好轉(zhuǎn)即可以1～2mg/d靜滴維持，繼續(xù)治療1周。

　?、瓶股氐膽?yīng)用對(duì)感染性疾病引起的硬腫癥尤為重要，對(duì)腎臟毒性較大的藥物盡可能少用。寒冷損傷綜合征雖可能發(fā)生呼吸道感染，但不宜用廣譜抗生素預(yù)防。

　?、歉嗡刂委?，第1次劑量1.5mg/kg靜注，以后每6小時(shí)靜滴0.5～1.0mg/kg，至凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間正常后漸減少給藥次數(shù)，7天為1個(gè)療程。

　?、戎兴帲阂詼仃?yáng)祛寒，活血化瘀為主，可靜滴丹參、紅花、附子注射液，或用川芎、紅花注射液，或復(fù)方桃紅注射液，緩慢靜滴，每日2次。

　　六、預(yù)防及預(yù)后

　　預(yù)防重于治療，①做好圍生期保健工作，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，減少早產(chǎn)兒的發(fā)生。②寒冷季節(jié)和地區(qū)應(yīng)為產(chǎn)房裝配保暖設(shè)備。③新生兒一旦娩出即用預(yù)暖的毛巾包裹，移至保暖床上處理。④對(duì)高危兒做好體溫監(jiān)護(hù)。⑤積極早期治療新生兒感染性疾病，不使發(fā)生硬腫癥。

　　個(gè)別地區(qū)硬腫癥仍為新生兒死亡重要原因之一。凡體溫低于30℃，硬腫面積在50%以上，早產(chǎn)兒和嚴(yán)重感染引起本癥時(shí)病死率高。肺出血常是致死的原因。