先天性膽管閉鎖(congenital biliary atresia of newborn)是指新生兒出生時(shí)或出生后肝外膽管的一部分或全部發(fā)生閉塞，膽汁不能向腸道排泄的一種疾病，其治療難度大和有極高的病死率。以往臨床多稱其為先天性膽道閉塞，但近來發(fā)現(xiàn)盡管極少數(shù)病例合并有十二指腸前門靜脈、多脾、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、染色體異常等畸形，但多數(shù)病例都不合并其他畸形，并且大多數(shù)病兒出生后一周內(nèi)大便均為黃色，一到兩周之后才漸漸變白。說明膽道的閉鎖應(yīng)發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后。另外，在死胎及早產(chǎn)兒中未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持其先天性畸形的學(xué)說。而多傾向于炎癥的病因?qū)W說。本病的發(fā)病率在歐美約20000:1，而日本為10000:1，亞洲東方人的發(fā)病率高于歐美白人。

　　先天性膽管閉鎖在60年代以前幾乎全部死亡，近30余年來自日本學(xué)者葛西（Kasai）提出肝門空腸吻合的葛西手術(shù)之后，使得過去“不能手術(shù)治療型”的患兒獲得生存希望。明確該癥的診斷，必須了解該癥的臨床病理類型。葛西根據(jù)病理檢查及手術(shù)所見，提出先天性膽道閉鎖的肝外膽管的形態(tài)是多樣的，肝內(nèi)膽管的變化卻較單純。根據(jù)肝外膽管閉鎖部位分為膽總管閉鎖，肝管閉鎖，肝門區(qū)膽管閉鎖等3型。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.主要癥狀：為持續(xù)存在、漸進(jìn)性加重的高度黃疸。排灰白色大便和尿色深黃?；純荷筇ケ愣酁檎ＤG色，一周內(nèi)表現(xiàn)正常。黃疸一般是在1～2周后正常的生理性黃疸應(yīng)該逐漸消退時(shí)，該癥患兒反而逐漸加重。由于直接膽紅素明顯升高，故皮膚常呈暗黃色，甚至褐色，黏膜、鞏膜也顯著發(fā)黃。至晚期淚液、唾液也呈明顯黃色。大便在黃疸初現(xiàn)之時(shí)變?yōu)榈S色，后逐漸成為黃白色、灰白色至陶土樣大便。但后期有時(shí)糞便又由白陶土色轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色，這是由于血液中膽紅素濃度過高，膽紅素通過腸壁滲入到腸腔，使糞便著色所致。而尿色則隨著黃疸的加重而變深，猶如紅茶色。

　　2.體格檢查：可見腹部膨脹，肝臟腫大可在右季肋下捫及，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬。隨病程進(jìn)展，肝臟逐漸增大可達(dá)臍下，超越腹中線。幾乎所有病例均有脾臟腫大，大者可達(dá)左季肋下數(shù)厘米。晚期腹壁靜脈怒張，亦可出現(xiàn)腹水，多伴有門靜脈高壓癥。

　　3.最初3個(gè)月患兒營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)無(wú)明顯變化，身長(zhǎng)、體重與正常嬰兒基本一致。部分患兒精神倦怠，動(dòng)作反應(yīng)較遲鈍。3個(gè)月后體格發(fā)育明顯緩慢，營(yíng)養(yǎng)差，精神萎靡，貧血。因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，出現(xiàn)脂溶性維生素缺乏的表現(xiàn)。如VitA缺乏的眼干，皮膚瘙癢，干燥，指甲凹陷等。當(dāng)VitD缺乏時(shí)可能發(fā)生佝僂病，急性低鈣發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)抽搐。因VitK吸收差，肝功受損，凝血因子的合成受到障礙，而易引致出血傾向，可有鼻衄、皮膚黏膜出血等。未獲得治療的膽道閉鎖患兒多數(shù)在1歲左右時(shí)，因肝硬化、門靜脈高壓癥、肝昏迷而最終死于相關(guān)的并發(fā)癥。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血清膽紅素升高，特別以直接膽紅素升高為主。血清膽紅素可達(dá)80～350 μmol/L，血清膽紅素多進(jìn)行性緩慢升高。除膽紅素增高外，2個(gè)月后肝功往往表現(xiàn)不良。谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶多增高，堿性磷酸酶全部病例均增高，并且隨月齡的增加而增高。約1/3的患兒有貧血，血清總蛋白一般在正常范圍或減低，白球蛋白比例也多數(shù)降低。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明梗阻性黃疸肝功能有不同程度的損害。

　　2.B超檢查：可探知肝臟增大，見不到正常的左右肝管及膽總管。往往探不到膽囊或僅為萎小的膽囊，但如探得膽囊也不能完全除外膽道閉鎖。因術(shù)中探查膽囊內(nèi)往往為灰白色透明的液體而非膽汁。

　　3.131碘同位素ECT顯影檢查：可見同位素標(biāo)記物聚集在肝臟內(nèi)，而不能排入腸管中，表現(xiàn)為膽道的完全性梗阻。

　　4.ERCP（經(jīng)十二指腸胰膽管逆行造影）：在日本該項(xiàng)檢查手段已用于新生兒，可清楚地了解肝外膽道的形態(tài)及胰膽管合流的情況。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.出生后1～3周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，進(jìn)行性加深，持續(xù)不退。

　　2.生后未見典型胎糞，胎糞呈灰白色，或表面呈淡黃色，但中間仍為白色。尿色深黃。

　　3.肝臟顯著增大，邊緣較硬，?？蓲械礁闻K。晚期發(fā)生腹水。

　　4.早期營(yíng)養(yǎng)狀況大都良好，晚期出現(xiàn)維生素A缺乏癥、佝僂病或出血癥。

　　5.血清直接膽紅素及堿性磷酸酶持續(xù)增高，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陰性。血清ALT正?；蛏栽黾?。

　　6.血清甲胎蛋白正?；蚵愿?，脂蛋白X陽(yáng)性。

　　7.核素99m锝動(dòng)態(tài)檢查肝外膽管及腸道始終不顯影。

　　8.超聲檢查可無(wú)膽囊液平段。

　　9.十二指腸引流無(wú)膽汁流出。

　　10.肝穿刺活檢：組織改變以膽小管增生及膽管內(nèi)膽汁積聚為主，巨細(xì)胞較少，肝門有纖維化。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.新生兒肝炎：與膽管閉鎖的鑒別最為困難。以往認(rèn)為膽管閉鎖手術(shù)要在3個(gè)月內(nèi)實(shí)行，而新生兒肝炎則絕不能接受手術(shù)，因手術(shù)將加重病情和增加死亡率。因此幾年以前不論是教科書還是專業(yè)醫(yī)生都特別強(qiáng)調(diào)兩者必須鑒別清楚。近年來通過大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床調(diào)查，因大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)傾向認(rèn)為膽道閉鎖與新生兒肝炎綜合征可能是同一種病變的不同病理改變。并且臨床實(shí)踐已證實(shí)對(duì)于新生兒肝炎，特別是對(duì)于占大多數(shù)的以膽汁淤積和梗阻性黃疸新生兒肝炎綜合征患兒已可通過外科手段來進(jìn)行膽道沖洗治療，并且也取得較好的臨床手段。所以對(duì)于膽道閉鎖與新生兒肝炎的區(qū)分已顯得不是那么重要。以下簡(jiǎn)單介紹兩者的鑒別方法，僅供判斷病情和參考。

　　臨床上的主要鑒別要點(diǎn)：①黃疸：肝炎一般較輕，黃疸程度有波動(dòng)性改變，而膽道閉鎖則為持續(xù)存在，進(jìn)行性加重。②糞便：膽道閉鎖較早出現(xiàn)白陶土色大便且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。值得注意的是在病程晚期白陶土樣大便也可變淡黃，主要是因?yàn)槟c液也含有大量膽紅素所致。而新生兒肝炎可為間歇性出現(xiàn)的白色大便，可有黃色便。③體征：膽道閉鎖者肝硬化、脾腫大多較肝炎者為重。④病程：膽道閉鎖多于1歲內(nèi)死亡，而新生兒肝炎可自愈或好轉(zhuǎn)。當(dāng)然新生兒肝炎也有發(fā)展為完全性膽道閉鎖者。

　　2.新生兒膽汁黏稠綜合征：常見于嚴(yán)重脫水、新生兒溶血性疾病、新生兒肝炎、藥物性（VitK，磺胺等）等因素引致。因本癥小膽管內(nèi)有大量淤滯的膽汁，所以與膽道閉鎖極為相似，但經(jīng)補(bǔ)液、抗炎等治療可治愈。如不好轉(zhuǎn)，應(yīng)手術(shù)探查，證實(shí)本癥后，可行膽囊造瘺，肝內(nèi)外膽管沖洗的辦法治療。

　　3.先天性膽管擴(kuò)張癥：本病少數(shù)患兒在新生兒期出現(xiàn)黃疸并持續(xù)存在，大便可呈灰白色，尿色深黃。但黃疸與大便的顏色可有時(shí)好轉(zhuǎn)。部分患兒右上腹可觸及囊性腫塊。行B超檢查，可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的膽總管呈囊性，可較容易地區(qū)分兩者。

　　4.新生兒溶血癥：很多原因引起的新生兒溶血，當(dāng)溶血較嚴(yán)重時(shí)都可出現(xiàn)黃疸?？砂橛懈纹⒛[大。其特點(diǎn)是患兒的黃疸多呈亮黃色，即所謂的“陽(yáng)黃”，而膽道閉鎖則為暗黃色，即所謂的“陰黃”。周圍血象中可見新生兒溶血癥的周圍血中有大量的破碎紅細(xì)胞。其以間接膽紅素增高為主。多較易鑒別。與膽道閉鎖不同的是，本癥患兒大便顏色為黃色或深黃，但嚴(yán)重的膽紅素在毛細(xì)膽管內(nèi)滯積，形成“膽汁淤積”的病例可出現(xiàn)灰白色大便。

　　5.先天性肥厚性幽門狹窄：偶可發(fā)生黃疸，有作者認(rèn)為可能是頻發(fā)嘔吐引致脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，因而降低了肝臟內(nèi)葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的水平，使間接膽紅素不能有效地結(jié)合為直接膽紅素而從肝臟清除，因而出現(xiàn)黃疸。其臨床表現(xiàn)以非膽汁性嘔吐為主要特征，右上腹或中上腹部可觸及橄欖樣腫塊，當(dāng)手術(shù)矯治后黃疸多隨即消失。

　　6.先天性梅毒：近年該癥在臨床上有所發(fā)現(xiàn)。部分病例可見持續(xù)性黃疸存在，脾臟腫大?？筛鶕?jù)梅毒的其他癥狀、父母病史、母親和嬰兒的康華氏反應(yīng)、長(zhǎng)骨的X線病變表現(xiàn)等，多可獲得診斷。

　　7.其他原因所致黃疸：如先天性非溶血性黃疸，間接膽紅素增高型（Gilbert綜合征）的重型，暫時(shí)性家族性高膽紅素血癥（Lucey-Driscoll綜合征）、生理性黃疸、窒息、顱內(nèi)出血、低血糖癥、頭顱血腫或其他部分皮下血腫、早產(chǎn)、新生兒感染、敗血癥、半乳糖血癥、甲狀腺功能低下的克汀病等，均可于初生不久即出現(xiàn)黃疸或生理性黃疸過重或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)。以上疾病所致的黃疸因各有其臨床或?qū)嶒?yàn)室特征，易于同膽道閉鎖相鑒別。