羊水栓塞(amniotic embolism)是指分娩過程中羊水進入母血循環(huán)，導致過敏性休克，肺血管痙攣及栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血及腎功能衰竭，或驟然死亡為主的綜合征。病死率高達70%～80%。羊水入血的主要途徑為子宮內(nèi)膜、宮頸內(nèi)膜的靜脈，胎盤附著部位或產(chǎn)傷部位。

　　羊水栓塞多發(fā)生在產(chǎn)時或破膜時，亦可發(fā)生于產(chǎn)后，多見于足月產(chǎn)，但也見于中期引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，大多發(fā)病突然，病情兇險。

　　1.病因：羊水中的有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、黏蛋白等。其誘因如下：①經(jīng)產(chǎn)婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常見于宮縮過強或縮宮素（催產(chǎn)素）應用不當；④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進入母體循環(huán)的條件是胎膜已破；有較強的子宮收縮；血管開放。進入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。

　　2.發(fā)病機制

　　⑴急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2α、E2及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)。使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過敏反應而導致休克。

　　⑵急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：羊水進入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認為羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，導致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。

　?、嵌嗯K器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭：DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率幾乎達100%。羊水栓塞病理生理改變。

　　臨床表現(xiàn)

　　羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復。如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。

　　1.呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。

　　2.全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如黏膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

　　3.多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。

　　4.并發(fā)癥：該疾病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。

　　醫(yī)技檢查

　　1.非特異性檢查

　?、判碾妶D：右心室，右心房擴張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)。同時有心動過速。

　?、菩仄嚎赡軣o異常表現(xiàn)，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴大。心影可能會增大。

　?、茄躏柡投龋和蝗幌陆低梢蕴崾居蟹嗡ㄈ膯栴}。

　?、饶δ艿臋z查：結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度。①血小板計數(shù)＜100×109/L；②凝血酶原時間延長，10秒即有診斷意義；③血漿纖維蛋白原＜1.5g/L即可診斷，實際上往往較為嚴重，Clark等的資料中有8例纖維蛋白原無法檢出或是為該實驗室檢查有史以來的最低值。④凝血塊觀察，取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱中觀察8～12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結(jié)，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當?shù)?，繼發(fā)纖溶。⑤出血時間及凝血時間延長。⑥纖維蛋白降解產(chǎn)物的增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及乙醇膠試驗陽性。

　　2.特異性檢查

　?、拍阁w循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測：由于羊水栓塞的發(fā)生主要是羊水及其羊水中的有形成分進入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致，因此，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛、黏液作為診斷標準，母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性結(jié)果在73%。母體血中查找羊水成份采用以下的方法：血標本取自右心室最好，臨床上可利用中心靜脈壓測定時插管取上腔或下腔靜脈血，或行肺動脈飄浮導管監(jiān)測時采血，或心跳驟停時心內(nèi)注射時取血。血液離心靜止分成三層，為血細胞、羊水，表層為血漿，取中層泖片染色進行鏡檢。同時可以采用輔助染色的方法，譬如油紅染色查找胎兒脂肪，用Ayoub-Shklar染色角蛋白。抗人角蛋白血清通過免疫過氧化物酶方法能檢測母體肺組織中角蛋白的存在。但是這一方法的特異性和敏感性均較差，同時不少學者對此還持相反意見，Clark等學者觀察了大量臨床病例和動物實驗，發(fā)現(xiàn)正常孕婦血中帶有鱗狀上皮細胞和其他羊水成分，而不發(fā)生羊水栓塞，提出肺循環(huán)中出現(xiàn)鱗狀上皮細胞或毳毛可能并非病態(tài)，因此，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中存在鱗狀上皮細胞不能診斷羊水栓塞。

　?、颇秆寮胺谓M織中的神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Sialyl Tn)抗原檢測：近年來隨著免疫學技術(shù)的不斷發(fā)展，這是一種新的羊水栓塞診斷方法。Kobayashi等研究發(fā)現(xiàn)，黏液性糖蛋白的單克隆抗體TKH-2能識別羊水中黏液性糖蛋白中的寡糖結(jié)構(gòu)，用免疫印跡技術(shù)，TKH-2能檢測到胎糞上清液中極低濃度的Sialyl Tn抗原。能被TKH-2識別的抗原不但在胎糞中大量存在，同時也可出現(xiàn)在清亮的羊水中。通過免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)，在胎兒小腸、結(jié)腸、呼吸道黏膜上皮細胞中包含有與TKH-2發(fā)生反應的抗原、用放射免疫檢測法在胎糞污染的羊水和清亮的羊水中都可測到Sialyl Tn抗原，但前者明顯高于后者、現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Sialyl Tn抗原是胎糞和羊水中的特征性成分之一，Sialyl Tn抗原大約占了胎糞的十分之一、羊水中Sialyl Tn抗原的來源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的黏膜上皮都有Sialyl Tn抗原的表達，認為除了胎糞是羊水中Sialyl Tn抗原的主要來源外，部分可能來源于胎兒呼吸道的黏液蛋白。妊娠后孕婦血清中Sialyl Tn抗原濃度有所不同，如果羊水中有胎糞污染，孕婦血清中Sialyl Tn抗原濃度[(20.3±15.4)U/ml]稍高于羊水清亮者[(11.8±5.6)U/ml]。但具有診斷價值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞樣癥狀者的血清中，Sialyl Tn抗原顯著升高，約為(105.6±59.0)U/ml。Kobayashi等的研究證實，羊水栓塞患者血清中，Sialyl Tn抗原的水平顯著高于非羊水栓塞患者。妊娠后血清中Sialyl Tn抗原主要來自母胎屏障被破壞或者胎兒血清中的Sialyl Tn經(jīng)過胎盤到母體血循環(huán)。羊水中的Sialyl Tn抗原少量進入母血循環(huán)，不足以導致羊水栓塞，似乎提示羊水栓塞的發(fā)生與進入母血循環(huán)的Sialyl Tn抗原量有關。因此用靈敏的放射免疫競爭檢測法定量測定血清中的Sialyl Tn抗原，是一種簡單、敏感、非創(chuàng)傷性的診斷羊水栓塞的手段，可用于羊水栓塞的早期診斷。在孕產(chǎn)婦死亡后的組織學診斷仍然十分重要，用TKH-2進行免疫組化染色肺組織，發(fā)現(xiàn)羊水栓塞或有羊水栓塞樣癥狀的患者，肺血管出現(xiàn)明顯的強陽性染色，且這種強陽性染色可被羊頜下腺黏液蛋白完全抑制，表明它具有免疫特異性。

　?、墙M織抗凝因子的測定：如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些體液因子如組織因子樣促凝物質(zhì)、白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用。羊水栓塞發(fā)生后大約40%的病人出現(xiàn)致死性的凝血功能障礙。組織因子的凝血活性可被抗組織因子蛋白拮抗，因此理論上可以通過檢測母血中的組織因子作為區(qū)分其他產(chǎn)科DIC的依據(jù)。

　?、确谓M織中肥大細胞的測定：近年來，對羊水栓塞的發(fā)生機理有大量文獻報道，認為羊水栓塞的發(fā)生是機體對羊水中的胎兒成分產(chǎn)生過敏反應，導致肥大細胞脫顆粒釋放組織胺 類胰蛋白酶和其他介質(zhì)引起機體發(fā)生嚴重的病生理改變所致。類胰蛋白酶是一種中性蛋白酶，是T細胞和肥大細胞分泌顆粒的主要成分。Fineschi等用特殊的免疫組化方法檢測肺循環(huán)中肥大細胞類胰蛋白酶，發(fā)現(xiàn)因羊水栓塞和過敏性休克死亡者肺組織中肥大細胞數(shù)量都明顯升高，兩者之間無差異，死于創(chuàng)傷性休克者肺組織肥大細胞數(shù)量明顯低于羊水栓塞和過敏性休克者，存在顯著的差異。表明用免疫組化檢測肺肥大細胞類胰蛋白酶可診斷羊水栓塞。

　　診斷依據(jù)

　　1.臨床表現(xiàn)

　?、趴砂l(fā)生于胎膜破裂后、分娩時或分娩后，以及在縮宮素(催產(chǎn)素)靜滴引產(chǎn)或在中孕鉗挾等情況下，產(chǎn)婦突然煩躁不安、寒顫、嘔吐、嗆咳、呼吸困難、紫紺、迅速休克。發(fā)病急驟者，可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

　　⑵部分患者血壓回升后，往往出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，血不凝，有時有全身出血傾向，最后可出現(xiàn)腎、肺、心功能衰竭。

　　2.胸部X線檢查：雙側(cè)肺彌漫性點狀陰影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大及輕度肺不張。

　　3.如行腔靜脈插管測中心靜脈壓時，取血作沉淀檢查，可發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。

　　4.可能時作尸檢，作子宮及肺組織切片檢查，可在微動脈及毛細血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。

　　容易誤診的疾病

　　1.子癇抽搐：通常有高血壓、浮腫及蛋白尿史，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，胸部檢查一般無羅音。DIC的檢查一般無異常。

　　2.充血性心力衰竭：有心臟病史，有心臟負擔加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐 出血和腎衰表現(xiàn)。在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。

　　3.腦血管意外：患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。

　　4.癲癇：患者往往有抽風病史，有精神因素的誘因。患者一般無DIC和腎衰。

　　5.其他非DIC原因引起的產(chǎn)后出血：一般可找到明確的病因，無凝血機制的改變。

　　6.血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無出血。

　　治療原則

　　羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。

　　1.抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應該應用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反復應用時應注意，在使用肝素治療的基礎上應用本藥為好。

　　2.吸氧：應爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

　　3.解除肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：

　?、虐辈鑹A：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

　?、评浰趬A：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

　?、前⑼衅罚航獬窝墀d攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘1次，至癥狀好轉(zhuǎn)。

　　⑷酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

　　4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。故處理時必須綜合考慮。

　　⑴擴充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應盡早、盡快擴充血容量，但應用不當極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管，測定肺毛細管楔壓（PCWP），邊監(jiān)測心臟負荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監(jiān)護方法，都應在插管的同時抽血5ml，作血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成分，并作有關DIC實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應補充新鮮血及平衡液。

　　⑵糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據(jù)公式計算：碳酸氫鈉（g）=（55-測得的CO2CP）×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。

　?、钦{(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

　　5.防治DIC：羊水栓塞診斷一旦確立，就應開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護腎臟功能。首次應用肝素量1mg/kg（約50mg），加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注，1小時滴完?？捎迷嚬苣獣r間測定法作監(jiān)護，確定是否需要重復給藥。維持凝血時間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應警惕嚴重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

　　6.預防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷（西地蘭）0.2～0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，必要時4～6小時重復1次，總量每日＜1.2mg。另輔以呋塞米40～80mg，靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。

　　7.防治多器官損傷：羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次便是堅腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物，當血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應盡早采用血液透析等急救措施。

　　8.及時正確使用抗生素，以預防感染。

　　9.產(chǎn)科處理：及時的產(chǎn)科處理對于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術(shù)時及產(chǎn)后密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續(xù)保守治療；如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應當機立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進入血循環(huán)，使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致，不同意使用者認為加強宮縮，可促使貯留在子宮壁內(nèi)的羊水進入母血循環(huán)，導致病情惡化。眾所周知子宮收縮和縮復可起到生物學結(jié)扎血管作用，是產(chǎn)后胎盤剝離面止血的重要機制，為防治產(chǎn)后大出血權(quán)衡利弊還是以用藥為好。但發(fā)病時如尚未分娩而正在輸注縮宮素，應立即停輸。

　　10.治愈標準

　　⑴癥狀及體征消失。

　?、聘黜棇嶒炇覚z查恢復正常。

　　預防

　　如能注意以下數(shù)項，則對于預防羊水栓塞有利。

　　1.人工破膜時不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。

　　2.不在宮縮時行人工破膜。

　　3.掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中刺破羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管。

　　4.掌握縮宮素應用指征。

　　5.對死胎、胎盤早期剝離等情況，應嚴密觀察。

　　6.避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。