凡月經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹痛、腰酸下墜等不適癥狀，影響生活和工作需要治療者稱為痛經(jīng)(dysmenorrhea)。是婦科常見的癥狀之一。痛經(jīng)有原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩種。前者指不伴有生殖器官明顯器質(zhì)性病變的月經(jīng)期疼痛，又稱功能性痛經(jīng)，多因精神或體質(zhì)因素引起，常見于月經(jīng)初潮或初潮后不久的婦女，往往生育后緩解或消失。后者指生殖器官有器質(zhì)性病變，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、黏膜下肌瘤等，引起者多見于40歲以上的婦女。

　　原發(fā)性痛經(jīng)可能與下列因素有關(guān)：①精神因素：婦女在經(jīng)期可出現(xiàn)下腹墜脹不適，偶爾也有痙攣性疼痛，這是正?，F(xiàn)象。但有些婦女易精神緊張恐懼，痛閾低，對疼痛特別敏感以致不能耐受；②體質(zhì)差；③某些婦科疾病：如宮頸口繼發(fā)性狹窄，子宮過度屈曲等；④子宮肌肉發(fā)育不良引起子宮的不協(xié)調(diào)收縮；⑤月經(jīng)期子宮內(nèi)膜呈片狀脫落不易排出引致劇痛，稱為膜樣痛經(jīng)。

　　繼發(fā)性痛經(jīng)則因生殖器器質(zhì)性病變?nèi)缗枨谎?、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等導(dǎo)致。

　　發(fā)病機制尚不十分清楚，多認(rèn)為與前列腺素分泌有關(guān)。痛經(jīng)多發(fā)生于有排卵的月經(jīng)周期，排卵后在孕激素的作用下分泌期子宮內(nèi)膜能合成較多的前列腺素Fα(PGFα)，月經(jīng)期PGFα達(dá)最高峰，子宮內(nèi)膜壞死剝脫釋放出多量的PGFα，PGFα刺激子宮肌肉收縮甚至痙攣性收縮從而引起疼痛。PGFα進入血循環(huán)后可促使胃腸道平滑肌收縮引起惡心嘔吐腹瀉等癥狀，子宮內(nèi)膜脫落后PGFα隨之排出體外，血循環(huán)中的PGFα也被靶器官吸收破壞，故痛經(jīng)癥狀于數(shù)小時后可緩解。繼發(fā)性痛經(jīng)可因粘連充血或子宮收縮等引起。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)生在未婚或未孕的年輕婦女。

　　2.月經(jīng)來潮前數(shù)小時已感疼痛，月經(jīng)來潮后疼痛逐漸加劇，歷時數(shù)小時或持續(xù)數(shù)日。疼痛可為陣發(fā)性痙攣樣絞痛，放射至肛門部或腰部，可伴惡心嘔吐便秘或腹瀉等。

　　3.痛劇時患者面色蒼白出冷汗四肢冰冷血壓下降甚至昏厥。膜樣痛經(jīng)患者常主訴在月經(jīng)第1天時疼痛最甚，當(dāng)膜狀物排出后疼痛即緩解消失。

　　4.繼發(fā)性痛經(jīng)患者既往無痛經(jīng)癥狀，隨其他婦科疾病的出現(xiàn)而表現(xiàn)為痛經(jīng)。

　　診斷依據(jù)

　　1.經(jīng)期或其前后有嚴(yán)重下腹脹痛及(或)腰酸等。

　　2.原發(fā)性：多見于未婚或未育者，婦科檢查多無明顯異常發(fā)現(xiàn)，或有子宮發(fā)育不良，宮頸口小。

　　3.繼發(fā)性：由生殖器官器質(zhì)性病變引起，如盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等。

　　容易誤診的疾病

　　1.原發(fā)性痛經(jīng)：常發(fā)生于有排卵月經(jīng)，因此在初潮后l～2年尚無癥狀或僅有輕度不適。嚴(yán)重的痙攣性疼痛多發(fā)生于初潮1～2年后的青年婦女。如一開始即出現(xiàn)規(guī)律性痛經(jīng)或遲到25歲后發(fā)生痙攣性痛經(jīng)，均應(yīng)考慮有其他異常情況存在。

　　痛經(jīng)大多開始于月經(jīng)來潮或在陰道出血前數(shù)小時，常為痙攣性絞痛，歷時0.5～2小時。在劇烈腹痛發(fā)作后，轉(zhuǎn)為中等度陣發(fā)性疼痛，約持續(xù)12～24小時。經(jīng)血外流通暢后逐漸消失，亦偶有需臥床2～3天者。疼痛部位在下腹部，重者可放射至腰能部或股內(nèi)前側(cè)。約有50%以上的人伴有胃腸道及心血管癥狀。如惡心、腹瀉、頭暈、頭痛及疲乏感。偶有暈厥或虛脫。婦科雙合診或肛診陰性，可得出原發(fā)性痛經(jīng)的診斷。

　　2.繼發(fā)性痛經(jīng)：根據(jù)病史、婦科檢查及必要的輔助診斷方法明確痛經(jīng)是由何種婦科疾病引起。

　?、排枨蛔訉m內(nèi)膜異位癥：痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀。卵巢、子宮骰骨韌帶、子宮直腸窩、盆腔腹膜等處異位的內(nèi)膜組織在月經(jīng)周期中同樣受卵巢激素的影響而有周期性變化。隨著雌、孕激素水平的下降，異位的內(nèi)膜發(fā)生退變和出血，積血刺激周圍組織的神經(jīng)末梢引起疼痛。反復(fù)局部出血導(dǎo)致病灶發(fā)展和周圍組織纖維化，最后形成結(jié)節(jié)或包塊，痛經(jīng)亦隨之加重。此癥多見于30～40歲的婦女，痛經(jīng)呈進行性加重。痛經(jīng)從經(jīng)前l(fā)～2天開始，月經(jīng)第1天最嚴(yán)重，以后逐漸減輕，持續(xù)至月經(jīng)干凈為止。疼痛多位于下腹部，可放射到臀部、腰能部、大腿內(nèi)側(cè)及直腸、肛門附近。盆腔病變嚴(yán)重時，還可因盆腔出血出現(xiàn)經(jīng)常性的下腹及腰能部脹痛。位于子宮直腸窩、子宮骰骨韌帶或陰道直腸隔的病灶除可引起劇烈痛經(jīng)外，還可引起性交痛。約有20%～66%的患者有原發(fā)性或繼發(fā)性不孕。

　　在宮頸后上方或子宮骰骨韌帶處價及一個或數(shù)個質(zhì)硬、有觸痛的結(jié)節(jié)是典型的體征。經(jīng)期結(jié)節(jié)增大，觸痛更明顯。子宮多后傾、固定。病變累及卵巢者，可形成巧克力囊腫，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)可觸及與子宮粘連而固定的囊性包塊，囊壁厚有壓痛。必要時做腹腔鏡檢查可確定診斷。

　?、谱訉m腺肌?。阂驗樽訉m內(nèi)膜侵人子宮肌層引起的一種良性病變，痛經(jīng)為本病的典型癥狀之一。亦可有月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長。婦科檢查子宮呈均勻性增大，呈球形，質(zhì)地較硬，一般約為2個月妊娠大小，可有輕壓痛。亦有少數(shù)患者子宮局部突起，可能為局限性腺肌病或伴有子宮肌瘤。凡婦女出現(xiàn)繼發(fā)性、進行性加劇的痛經(jīng)，有子宮增大、質(zhì)地較硬，應(yīng)考慮子宮腺肌癥的可能。

　?、亲訉m肌瘤：痛經(jīng)不是子宮肌瘤的主要癥狀，但黏膜下肌瘤在月經(jīng)期可因刺激子宮收縮而發(fā)生痙攣性疼痛?；颊叨喟橛性陆?jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血。盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)子宮不同程度增大，表面光滑或有結(jié)節(jié)狀突起。子宮效膜下肌瘤可通過診斷性刮宮探查到宮腔內(nèi)有高低不平的突起，也可做B超、宮腔鏡或子宮碘油造影檢查協(xié)助診斷。如為帶蒂部膜下肌瘤，當(dāng)瘤體排出至宮頸或陰道內(nèi)時，則窺陰器檢查可見到紫紅色、表面光滑的腫塊、易出血。

　　⑷慢性盆腔炎：下腹部疼痛和不育是慢性盆腔炎的主要癥狀。在月經(jīng)期由于盆腔充血或因月經(jīng)誘發(fā)炎癥急性發(fā)作，可引起腹痛加劇。患者多有不育及急性盆腔炎史。盆腔檢查子宮多為后位，活動度差，甚至完全固定。在子宮一側(cè)或雙側(cè)后方可觸及增粗的輸卵管或輸卵管卵巢炎性包塊，有壓痛，或雙側(cè)宮旁組織片狀增厚，子宮骰骨韌帶增厚有觸痛。慢性盆腔炎患者同時伴有月經(jīng)量少或閉經(jīng)時應(yīng)考慮為結(jié)核性盆腔炎。未婚婦女有下腹痛、痛經(jīng)及慢性盆腔炎的體征時應(yīng)高度懷疑有生殖道結(jié)核存在。生殖道結(jié)核的確診可依據(jù)經(jīng)前診斷性刮官做內(nèi)膜活檢、盆腔X線攝片注意有無鈣化點，或子宮輸卵管造影，觀察X線片上有無結(jié)核病變的征象。

　　慢性盆腔炎須與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥鑒別，兩者均有不育、月經(jīng)失調(diào)及痛經(jīng)。必要時可做腹腔鏡檢查確定診斷。

　?、缮车阑危涸谂咛グl(fā)育中，一側(cè)副中腎管可以發(fā)育良好，形成發(fā)育較好的單角子宮。而另一側(cè)副中腎管發(fā)育不好，形成殘角或始基子宮，與對側(cè)不貫通，也不通向體外。始基子宮一般無宮腔，或有宮腔也缺乏子宮內(nèi)膜；如果始基子宮有功能反應(yīng)，表現(xiàn)為周期性出血，則可因?qū)m腔積血而引起痛經(jīng)?；颊叨酁樯倥髟V月經(jīng)初潮始即出現(xiàn)痛經(jīng)。其他生殖道畸形如處女膜閉鎖及完全性陰道橫隔，都是青春期無月經(jīng)來潮，因?qū)m腔積血而出現(xiàn)逐漸加重的周期性下腹痛。多數(shù)陰道橫隔在中央或兩側(cè)有小孔與外界相通，能容探針通過，青春期后可有月經(jīng)，因經(jīng)血外流不暢，可致痛經(jīng)。極少數(shù)先天性無陰道的患者仍有發(fā)育正常的子宮，因子宮積血也可出現(xiàn)周期性下腹痛。因此，對有痛經(jīng)或周期性下腹痛史，不孕史，反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎位異常史者應(yīng)進行細(xì)致的婦科檢查，注意有無先天性生殖道畸形。必要時做子宮輸卵管造影，或做腹腔鏡檢查以明確診斷。

　?、蕦m內(nèi)節(jié)育器：痛經(jīng)亦可見于宮內(nèi)安置節(jié)育器的婦女。此類痛經(jīng)可能是由于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的前列腺素增加而引起的，也可能是節(jié)育器刺激子宮肌肉的排異性收縮，導(dǎo)致下腹部痙攣性疼痛?；颊叱Ｓ邢赂共炕蜓徊坎贿m，經(jīng)期癥狀加重，表現(xiàn)為痛經(jīng)。節(jié)育器的放置位置不當(dāng)或過大也易引起子宮收縮，導(dǎo)致下腹疼痛及痛經(jīng)。

　?、伺枨混o脈淤血綜合征：是由慢性盆腔靜脈淤血引起的女性內(nèi)生殖器官疾病。臨床表現(xiàn)主要有盆腔墜脹、下腹部及腰能部疼痛，并常伴有月經(jīng)過多、白帶增多及痛經(jīng)。勞累、性交、久坐、久立后或便秘時，癥狀往往加重。有的患者還有乳房脹痛及膀胱、直腸刺激癥狀等。婦科檢查發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合上方或下腹部兩側(cè)有深壓痛，無腹肌緊張及反跳痛；陰道充血，宮頸肥大、軟、略呈紫藍(lán)色，觸動宮頸及后穹窿或?qū)⒑笪蛔訉m復(fù)位時即產(chǎn)生盆腔及腰能部劇痛。宮旁附件區(qū)有類似海綿狀的增厚感，有壓痛，但無慢性附件炎的條索狀增厚或包塊。在排除其他器質(zhì)性病變后可做盆腔靜脈造影，如見子宮、卵巢靜脈增粗、彎曲，靜脈顯影消失的時間延遲，在注人造影劑后20～40秒的攝片上仍有不同程度的造影劑滯留（正常人在20秒內(nèi)靜脈造影劑全部排除，靜脈顯影完全。

　　治療原則

　　普及生理學(xué)知識，幫助年輕婦女消除顧慮減輕緊張情緒；加強營養(yǎng)改善體質(zhì)；積極治療慢性病等都是防治痛經(jīng)的關(guān)鍵。

　　痛經(jīng)治療主要是對癥治療。如局部保暖，給止痛藥物或弱鎮(zhèn)靜藥抗痙攣藥等，一般不宜用嗎啡類藥物，以免上癮。可用小劑量雌激素周期治療（如己烯雌酚lmg每晚1次，自月經(jīng)第1天起用共用7天重復(fù)3個周期）?；蛞孕┝啃奂に匾种拼贵w促性腺激素的分泌也可減輕疼痛。原發(fā)性痛經(jīng)可用消炎痛栓、乙酰水楊酸等在月經(jīng)開始時或疼痛剛發(fā)作時應(yīng)用。繼發(fā)性痛經(jīng)原則上應(yīng)以治療原發(fā)病為主。