一、概述

　　肛門脫垂是指直腸或乙狀結(jié)腸下段的黏膜層或全層腸壁經(jīng)肛管向外突出于肛門外的一種病理狀態(tài)，臨床上并不常見。如脫出部分僅為直腸黏膜，稱部分性脫垂；如為全層腸壁，則稱完全性脫垂。擠出的直腸呈多個(gè)同心圓黏膜環(huán)，有不同長度。這與黏膜脫出有區(qū)別，后者較多見，呈放射型黏膜皺折，從肛門脫出一較短距離。除以上分類外，尚有內(nèi)脫垂，即近端較活動(dòng)的乙狀結(jié)腸或直腸向遠(yuǎn)端較固定的直腸套疊，而未脫出于肛管外，亦稱套疊性脫垂。

　　該病可以發(fā)生在任何年齡，以小兒和老年多見，高峰發(fā)生率在60～70歲。女性較多，男女比例為1:5。

　　該病的病因迄今未能肯定，可能與腹內(nèi)壓升高、營養(yǎng)不良、年老體弱和幼兒發(fā)育不全造成盆底組織軟弱有關(guān)，如小兒骶骨曲發(fā)育不全，直腸正常平面位消失，直腸前陷凹腹膜返折過低，老年性肌肉松弛，生育過多或分娩致肛提肌分離或會(huì)陰撕裂等。此外，長期腹瀉或便秘、排尿困難、慢性咳嗽、重體力勞動(dòng)等引起腹內(nèi)壓增加，也常為本病的誘因。另外，直腸脫垂常伴有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾患。當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，排便的控制力與調(diào)節(jié)功能障礙，直腸慢性擴(kuò)張，對(duì)糞便等刺激的敏感度減弱，因而產(chǎn)生便秘與自制力的下降，有利于直腸脫垂的發(fā)生。長期以來，對(duì)直腸脫垂的形成機(jī)制存在著滑動(dòng)疝和腸套疊兩種主要學(xué)說的爭論，而Goldberg認(rèn)為兩者基本上是一回事只不過是程度上的不同，滑動(dòng)性疝型也可以說是一種腸套疊，只是未影響到整圈腸壁。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.病程發(fā)展緩慢，多數(shù)病人早期常有輕微癥狀，如肛門直腸痛、排便時(shí)不適、排便開始時(shí)困難、排便不凈感和不同程度的肛門失禁。脫出腫塊在便后可自行縮回。內(nèi)脫垂病人常有便秘、排便不暢、排便未盡感，有時(shí)并有帶血黏液，

　　2.隨著病情發(fā)展，脫出腫塊須用手幫助回納。長期或晚期病例，大小便均可失禁。在少數(shù)病例，脫垂腸段未能及時(shí)復(fù)位可發(fā)生水腫、絞窄，甚至壞死。

　　3.檢查時(shí)可先發(fā)現(xiàn)病人內(nèi)衣沾有黏液或糞漬，直腸指診?？砂l(fā)現(xiàn)括約肌松弛，黏膜光滑。令病人取蹲位，往下用力作排便動(dòng)作，可使直腸脫出。

　　4.黏膜脫垂可見到約長4～5cm呈淡紅色皺紋或放射狀黏膜，指檢觸診為雙層折疊黏膜，質(zhì)軟。

　　5.完全性脫垂，則見到長度在5cm以上的黏膜皺襞，呈環(huán)狀溝，手指捫之甚厚，直腸腔位于脫垂端中心。

　　6.脫垂復(fù)位后，以手指壓迫前壁，令病人增加腹壓，脫垂多不致發(fā)生；但如壓迫后壁，病人用力排便屏氣，脫垂即可重演。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.排便時(shí)腫物脫出肛門外，輕型者可自行回納，重型需用手慢慢托回。

　　2.反復(fù)脫垂，黏膜受損，常伴有黏液或血性分泌物，肛周皮膚瘙癢。

　　3.令患者蹲位做排便動(dòng)作時(shí)，可見直腸黏膜呈“放射狀”皺襞或“同心環(huán)狀”皺襞，黏膜表面充血、水腫、潰瘍等。

　　4.直腸指診見括約肌松弛。

　　四、治療原則

　　1.兒童直腸脫垂大多為部分黏膜型，在積極改善體質(zhì)，治療誘發(fā)因素后，多能自愈，故不必手術(shù)。如非手術(shù)治療失敗，可考慮硬化劑注射療法，即用5%酚甘油注入直腸黏膜下起到固定松弛的黏膜下層組織的作用。亦可注入95%酒精。只有極少數(shù)需作類似成人直腸脫垂的較大手術(shù)。

　　2.成人直腸脫垂以完全性全層脫出為主，故多需手術(shù)治療，手術(shù)方法較多，大致可分下列幾類：①脫垂腸管切除術(shù)；②脫垂黏膜切除或折迭術(shù)；③肛門環(huán)縮小術(shù)；④骨盆底修補(bǔ)或加強(qiáng)術(shù)；⑤直腸懸吊和固定術(shù)；⑥提高或封閉直腸膀胱或直腸子宮陷凹手術(shù)；⑦腸管或腸系膜縮短術(shù)；⑧修補(bǔ)會(huì)陰部滑動(dòng)性疝。手術(shù)的途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰部、經(jīng)腹會(huì)陰及經(jīng)骶部。以上這些手術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，應(yīng)該根據(jù)病情決定手術(shù)方式，有時(shí)對(duì)同一患者用以上幾種手術(shù)方法才能治愈。過去不少手術(shù)只注意修補(bǔ)盆底缺損，復(fù)發(fā)率較高。

　　3.直腸懸吊式手術(shù)方法

　?、臨ipstein提倡用Teflon懸吊術(shù)：Ripstein認(rèn)為完全性直腸脫垂是一種腸套疊，直腸失去其固定處，變成直型管道，就能發(fā)生腸套疊。因此，1969年他提倡用Teflon懸吊術(shù)，經(jīng)腹將直腸后壁游離到尾骨尖，提高直腸，然后用闊Teflon帶子，包繞直腸上部，并固定在骶骨隆凸下的骶前筋膜上，手術(shù)簡單，不需切開腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率較低。

　　⑵Ivalon海綿植入手術(shù)：該方法是經(jīng)腹游離直腸至肛門直腸環(huán)的后壁，分開側(cè)韌帶部分，然后用不吸收縫線將半圓形的Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi)，將直腸向上拉，并置于Ivalon薄片前面，縫合直腸側(cè)壁于薄片上，盲腸前壁保持拉開約2～3cm寬，以避免腸腔狹窄。盆底腹膜縫合于固定的直腸上，此法死亡率及復(fù)發(fā)率均較低。術(shù)前結(jié)腸應(yīng)作充分準(zhǔn)備，海綿薄片內(nèi)放置抗生素粉劑，術(shù)后用預(yù)防性大劑量廣譜抗生素，術(shù)中止血徹底，以防止感染。術(shù)中如不慎將結(jié)腸弄破，就不宜植入。

　　⑶Nigro手術(shù)：Nigro認(rèn)為由于恥骨直腸肌失去收縮作用，不能將直腸拉向前方，盆底缺陷處加大，肛管直腸角消失，直腸呈垂直位，以致直腸脫出。因此他主張重建直腸吊帶，倡用Teflon帶與下端直腸之后方及側(cè)方縫合固定，并將直腸拉向前方，最后將Teflon帶縫合于恥骨上，建立“肛管直腸角”。

　?、戎蹦c骶骨上懸吊術(shù)：Orr提倡用闊筋膜直腸固定在骶骨上的方法治療直腸脫垂。術(shù)時(shí)從大腿取闊筋膜兩條，每條寬約2cm，長約10cm，經(jīng)腹將直腸做適當(dāng)游離后，兩條闊筋膜帶的一端分別縫于抬高后的直腸前外側(cè)壁，另一端縫合固定于骶骨岬上，達(dá)到懸吊的目的。

　　4.切除脫垂腸管的方法

　?、胖蹦c前切除：切除將脫垂的直腸段，不必廣泛剝離，靠近腸壁操作，避免損傷盆腔神經(jīng)、切除至乙狀結(jié)腸直腸交界處即可。腸吻合時(shí)注意不要有張力，下端切除至腹膜反折處即夠，因此處是腸套疊的起始點(diǎn)。

　?、平?jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除：對(duì)年老體弱患者尚能耐受經(jīng)會(huì)陰切除脫垂腸管手術(shù)者，可在區(qū)域或局部麻醉下進(jìn)行，能看清解剖變異，切除過長的直腸，修補(bǔ)滑動(dòng)性疝，手術(shù)死亡率低，復(fù)發(fā)率約為5%。

　　5.肛門圈縮小術(shù)：一般可在局麻下進(jìn)行，手術(shù)簡單，損傷小，適用于老年衰弱患者。但只是一種姑息性手術(shù)，縫合材料可用銀絲，亦可用硅橡膠。