先天性馬蹄內翻足(congenital talipes equino varus)是一種最常見的先天畸形，出生后即有畸形。據(jù)國外報道，占全人口的1‰～3‰。在我國雖然很常見，但缺乏資料統(tǒng)計。本病有遺傳因素，馬蹄內翻足的形成主要由于足部肌力不平衡所致，即內翻足（脛前肌及脛后肌）強而短縮，外翻肌（腓骨?。┤醵扉L，跖屈肌（小腿三頭?。娪谧惚城。勄凹。＜∪獾牟黄胶饩弥纬晒顷P節(jié)畸形，在畸形的基礎上負重造成畸形更加嚴重。

　　1.病因：有不少的假說，如環(huán)境因素、胚胎發(fā)育畸形及遺傳等但均難以肯定。

　　Bōh(huán)m認為胎兒足在胚胎內發(fā)育過程中是由馬蹄、內收、內翻位逐步地向正常位發(fā)展的。在此演變過程中因某種原因或胚胎的原發(fā)性缺陷而產生畸形。

　　Dunn認為畸形是由于胎兒在子宮內遭受壓迫，使足前部被壓在內收、旋后及下垂位。

　　Stewart觀察到夏威夷群島的日裔居民習慣于采取足內翻坐位，其發(fā)病率較高。這可能因所采取的坐位，子宮內胎兒易受壓而使發(fā)病率高。

　　Wynne-Davis從遺傳角度進行了144例的家屬調查得出結論，部份是遺傳異常，但尚未找出顯性、隱性基因遺傳的規(guī)律。

　　其他學說如Stewart認為與肌肉止點異常有關。Moore發(fā)現(xiàn)神經有異常，Sherman認為是距骨畸形所引起的。

　　現(xiàn)今的觀點是各種因素復雜地結合在一起，產生不同程度的畸形，決非單一的原因。

　　2.病理改變

　　⑴包含四部份畸形：①前足內收內旋；②后足內翻；③踝關節(jié)下垂；④脛骨內旋。多數(shù)學者認為病變主要在跗骨，尤以距骨的變化最為明顯，從而導致畸形。久之則使軟組織發(fā)生攣縮，使畸形較為固定。在繼續(xù)發(fā)育過程中，骨在受壓力小的部位發(fā)育旺盛，而在受壓力大處則發(fā)育受阻，逐漸形成骨性畸形。

　　⑵先有骨的改變：①正常足的距骨體與其頭頸部的縱軸互成150°～155°角，畸形時則成115°～120°角，從而使距骨頭部的距舟關節(jié)面從朝向前方變?yōu)槌騼弱琶?。從側位觀，距骨縱軸從外上方轉向下方，致使跟骨也有同樣的轉向及內側旋轉。距骨對脛骨則呈跖屈位。②跟骨醫(yī)學教 育網 收集 整理的外形不變，但因隨距骨的變位而呈下垂內旋位，使跟骨成凹面向內側的弓形。跟骨后外側與外踝后側，截距突與內踝尖端相接觸。③舟狀骨較正常為小，并稍向內方移位，在距骨頭內側形成關節(jié)面造成內收畸形。④其他諸骨如楔骨、跖骨等，在早期均無畸形改變。

　　軟組織的變化均是繼發(fā)的，隨著年齡的增長，皮膚、肌肉、韌帶、關節(jié)囊、血管、神經等組織相繼出現(xiàn)不同程度的變化，如足內側軟組織即三角韌帶、距舟韌帶、跟舟韌帶、脛后肌、屈趾長肌及屈拇長肌有攣縮或短縮；足背部及外側的肌肉、韌帶松弛；踝關節(jié)及距跟關節(jié)后側關節(jié)囊、跟腓韌帶、后距腓韌帶及小腿三頭肌發(fā)生短縮或攣縮；足底部距跟間韌帶、跖腱膜、外展拇肌、屈趾短肌及小趾外展肌短縮。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.表現(xiàn)：下垂，后跟向上，足外側緣著地及足底向后，形似高爾夫球棒，故本病又稱球棒足。由于上述現(xiàn)象而呈足跟內翻、足前部內收，距骨頭在背側及外側隆起。

　　2.類型：分為兩種類型：①瘦長型（松弛型）足外形瘦小，畸形較輕，易于用手法將足置于中立位，小腿周徑與健側相似。非手術治療效果佳。②短肥型（僵硬型）足肥而短，足跟小，畸形嚴重，小腿周徑較健側為細，畸形不易用手法扳正，常需輔以手術治療。

　　3.Ｘ線表現(xiàn)：正位Ｘ線片示距跟角（距骨軸與跟骨軸的相交角）＜30°。距骨縱軸與跖骨縱軸的相交角為0°～20°。綜合上述兩角度測量結果對診斷有一定幫助。側位Ｘ線片示距骨縱軸與跟骨跖面切線所成相交角＜30°，否則有足下垂。

　　診斷依據(jù)

　　1.嬰兒出生后即有一側或雙側足部跖屈內翻畸形。

　　2.足前部內收內翻，距骨跖屈，跟骨跖屈內翻，跟腱、跖筋膜攣縮；前足變寬，足跟變窄圣，足弓高，足外緣凸起；外踝偏前突出，內踝偏后且不明顯。

　　3.站立時足外緣負重，嚴重時足背外側負重，負重區(qū)產生滑囊及胼胝。

　　4.單側畸形，走路跛行；雙側畸形，走路搖擺。

　　5.X線攝片顯示距骨與第一跖骨縱軸和跟骨與第4、5跖骨縱軸不平行而形成夾角；距骨與跟骨縱軸夾角小于30°(正常為30°～35°)。

　　治療原則

　　早在Hippokrates時代，即有用手法矯正及繃帶固定的治療方法，以后有作跟腱皮下切斷術來矯形的。16世紀開始有人用暴力矯正法，這種一次性機械的矯正方法，至今仍被人所應用。這種方法引起軟組織損傷，使局部出血、纖維化、疤痕攣縮，所造成的后果甚為嚴重。因此醫(yī)學教 育網 收集 整理近年來已為大多數(shù)學者所反對。1930年Kite報道逐次楔形切除石膏的矯正方法，至今仍不失為最佳的非手術治療方法。近年來對非手術治療失敗、年齡超過3～5歲以及短肥型足的病例均主張應用手術治療。

　　1.非手術治療方法：適用于新生兒、幼兒期患者，其方法繁多如手法矯正結合膠布固定、石膏逐步矯形、石膏楔形切開逐步矯形（Kite法）、Dennis-Browne夾板法等。不論何種方法，其治療原則相似，即治療愈早效果愈佳，在新生兒期即需開始治療。矯形步驟應該是先矯正內收，后內翻，最后矯正馬蹄畸形。因為內收畸形未予矯正時，舟狀骨位于距骨頭的內側，矯正后則位于距骨前方，此時其前后足的負重線在同一直線上，使畸形不易再發(fā)。而在內收畸形未矯正時，其負重線和肌肉力淺不在正常位，此時先矯正內翻畸形可因脛前、后肌的牽拉使內翻及內收畸形的矯正均發(fā)生困難。過度矯正內收畸形可使舟狀骨移位于距骨的外側，從而產生平足癥。如不矯正內翻畸形、而先矯正馬蹄畸形，此時約有一半的距骨在跟骨的前上方（在矯形過程中距骨逐步向后，跟骨向前移動至正常位），同時脛后肌、腓腸肌的牽拉使踝關節(jié)不能背屈，背屈的應力則集中在中跗關節(jié)而產生舟底（搖椅）足，使距、跟及跗骨關節(jié)粘連形成頑固畸形。醫(yī)務人員及家屬均應堅持治療，并做好長期隨訪，千萬不能半途而廢。

　　改良Kite法，即逐步楔形切除石膏的矯形方法：在畸形足部先上一石膏靴，待干后在跗骨部作楔形石膏切除，然后合攏楔形空隙，用石膏加固，于內翻馬蹄位作短腿石膏固定。如為短肥型者，則作屈膝長腿石膏固定。每周作楔形切除石膏矯形1次逐步矯正畸形，一般楔形切除1～2次后，就需更換石膏，經4～6次后即可矯正內收畸形。內收畸形矯正后，再矯正內翻畸形。同樣先作一石膏靴，干固后在外踝部切去部份石膏（使在外踝呈鞋狀）。握住整個石膏靴盡量外翻（用力要柔和），在此位置上用上述的短腿石膏或長腿石膏固定。每周在外踝部作石膏楔形切除1次，一般經4～6次后便可矯正內翻畸形。 在上述內收、內翻畸形矯正以后，在門診手術室作跟腱皮下切斷術，術后上一石膏靴，切除其踝部足背石膏，然后用一木板將踝關節(jié)背屈外翻（以防止舟底足的產生）用短或長腿石膏固定，4周后換石膏固定于中立位，治療便告結束。此后必須作定期隨訪，如有復發(fā)現(xiàn)象即用石膏矯形，一般4周左右即可、矯正。如不及時隨訪與處理，可因畸形復發(fā)而殘留畸形。

　　2.手術療法：適用于非手術治療失敗或年齡較大的患者。手術方法很多，可分為軟組織松解、肌腱移位及骨手術三種。

　?、跑浗M織松解術：適用于3～7歲患兒。手術時必須將畸形完全矯正，不能將殘留的畸形寄托于術后的石膏矯正。手術名目繁多，茲將下面幾種作重點介紹。①內收畸形的矯正：可作跖跗關節(jié)囊切開術（Heyman法）。足背作一橫向的弧形切口或以2～3個縱形小切口暴露第1～5跖跗關節(jié)，將內、外、前方的關節(jié)囊切開，矯正內收畸形。作短腿石膏固定前足于矯正位3個月。②內翻畸形的矯正可作足內側松解術，Ober法與Brockman法最為常用。本文介紹Ober法，在內踝處脛骨下端至舟楔關節(jié)作弧形切口，暴露脛骨下端和內踝。于內踝上方作“Λ”形切開骨膜，將骨膜連同三角韌帶向下翻轉，同時將其周圍軟組織與踝部剝離，并繼續(xù)沿距骨、跟骨、跟距關節(jié)，距舟關節(jié)剝離，切斷跟距韌帶。術中可將神經血管束和肌腱牽開，在必要時可“Ｚ”切斷肌腱，后再縫接，也可切斷跟距窩韌帶?；纬C正后用石膏固定8周。③馬蹄畸形的矯正可作跟腱延長術。如有跟腱止點內移畸形者，跟腱延長時可作移位縫合。

　　⑵肌腱移位：在復發(fā)病例中畸形易用手法矯正，如因肌力不平衡而致畸形復發(fā)者，可按小兒麻痹后遺癥的治療原則進行手術。

　　⑶骨手術：跟骨截骨術適用于3～8歲有足后部內翻畸形者。截骨方式有撐開或閉合性兩種：即在跟骨內側切開后填入一楔形骨塊稱撐開性；跟骨外側作一楔形切除，將切骨端閉合稱閉合性。

　　關節(jié)融合術適用于12足歲以上已伴有骨性畸形者。常用的有跟骰、跟距及三關節(jié)（距舟、跟骰、跟距關節(jié)）融合。

　　以上所述的各種方法，必須根據(jù)患者的年齡、畸形的程度以及醫(yī)生的經驗和技術水平來選擇最合適的方法。治療不當可產生各種并發(fā)癥。

　　3.治愈標準：手術后，足部畸形基本糾正，功能基本恢復，傷口愈合。

　　4.好轉標準：經手法或手術治療，畸形部分糾正。