結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明的多系統(tǒng)多器官的肉芽腫性疾病，近來(lái)已引起國(guó)內(nèi)廣泛注意。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)、眼、皮膚等器官。其胸部受侵率高達(dá)80%～90%。本病呈世界分布，歐、美國(guó)家發(fā)病率較高，東方民族少見(jiàn)。多見(jiàn)于20～40歲，女略多于男。目前我國(guó)（1987）年已報(bào)道560余例。

　　病因不明。過(guò)去認(rèn)為是結(jié)核病之一，但證據(jù)不足。還有提出其他不典型分支桿菌是病因。其他如病毒感染及遺傳因素的影響，但未能得到證實(shí)。

　　近年來(lái)認(rèn)為本病與免疫反應(yīng)有關(guān)。特別是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)起著重要的作用。在某些致病抗原的刺激下，激活了病變部位的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。被激活的T細(xì)胞釋放大量的單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞游走抑制因子，使單核細(xì)胞發(fā)生聚集；激活的巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1，使T細(xì)胞分裂增生，因則早期病變以T細(xì)胞單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主要細(xì)胞。隨著疾病的發(fā)展，上皮樣細(xì)胞大量產(chǎn)生，形成典型的結(jié)節(jié)性肉芽腫。疾病后期，纖維母細(xì)胞增生，最后出現(xiàn)廣泛的纖維化。

　　結(jié)節(jié)一般發(fā)生在真皮內(nèi)或皮下組織。主要變化是上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)。上皮樣細(xì)胞聚集成群，內(nèi)含少數(shù)的巨細(xì)胞或沒(méi)有巨細(xì)胞，周圍有少數(shù)淋巴細(xì)胞，但不發(fā)生干酪樣壞死。細(xì)胞群中央偶然發(fā)生纖維素樣壞死。上皮樣細(xì)胞群的四周結(jié)締組織增生，嗜銀染色則可見(jiàn)網(wǎng)狀纖維圍繞并穿過(guò)上皮樣細(xì)胞群。細(xì)胞群內(nèi)可見(jiàn)小血管。在這些損害中可見(jiàn)巨細(xì)胞，偶見(jiàn)紹曼小體或星狀小體。紹曼小體為卵圓形或圓形，并醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)有鈣化。由于含鈣，因此染色深藍(lán)色。星狀小體用磷鎢酸蘇木素染色，中心為褐紅色，星芒為藍(lán)色，此二小體，在其他肉芽腫如結(jié)核、麻風(fēng)中也可見(jiàn)到，并非結(jié)節(jié)病所特有。當(dāng)結(jié)節(jié)病肉芽腫消退時(shí)，上皮樣細(xì)胞逐漸消失，而導(dǎo)致纖維化形成。

　　臨床表現(xiàn)

　　結(jié)節(jié)病是一種全身性肉芽腫病，累及皮膚和許多內(nèi)部器官。受累的部位除皮膚外，有肺、縱膈及周圍淋巴結(jié)、指趾骨、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、腎、眼及腮腺。結(jié)節(jié)病可以只侵犯一種器官或組織，也可多種器官或組織同時(shí)受到侵犯。病情經(jīng)過(guò)緩慢，緩解和復(fù)發(fā)相交替。此病的臨床癥狀多種多樣。

　　1.皮膚表現(xiàn)結(jié)節(jié)病的皮膚表現(xiàn)為多種形態(tài)，常為丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、紅皮病、銀屑病樣，疤痕性肉樣瘤，色素減退及禿發(fā)損害。皮損不對(duì)稱地分布于面部及四肢等處。皮疹堅(jiān)硬觸之有彈性，逐漸擴(kuò)展至皮下，累及整個(gè)真皮的厚度。表皮的變化不明顯，可以略微變薄、變色，毛細(xì)血管擴(kuò)張及少許鱗屑。常常是淡紅色至紫褐色，不潰破，無(wú)自覺(jué)癥狀。

　?、徘鹫钚匀鈽恿觯簱p害為針頭至豌豆大小的小結(jié)節(jié)，又稱粟粒樣肉樣瘤。主要分布于面部、頸部及肩部。玻片按壓時(shí)，顯出類似狼瘡結(jié)節(jié)的淡黃色小點(diǎn)，消退后不留痕跡，有時(shí)遺留色素斑、萎縮及瘢痕。

　?、瓢邏K型肉樣瘤：Hutchinson首先報(bào)告了這獨(dú)特的斑塊狀損害，為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結(jié)節(jié)性斑塊，常見(jiàn)于頰、鼻及臂部。

　?、倾y屑病樣肉樣瘤：往往在軀干及四肢發(fā)生邊界清楚的斑塊，其上面有銀屑病樣的鱗屑。

　?、葍霪彉永钳徯停涸谌菀装l(fā)生凍瘡的部位，如耳孕、頰部、鼻尖、指趾處對(duì)稱出現(xiàn)的浸潤(rùn)較淺的青紅或紫紅色的斑塊。

　?、善は氯鈽恿觯阂卜Q為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅(jiān)實(shí)的皮下結(jié)節(jié)，與皮膚粘連，表皮呈輕度堇色，常見(jiàn)于軀干，面部少見(jiàn)，無(wú)自覺(jué)癥狀。

　?、蜀：廴鈽恿觯簱p害發(fā)生于疤痕部位。如燒傷、毛囊炎、帶狀皰疹后疤痕上。使原有的疤痕面積擴(kuò)大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。

　?、思t皮病型肉樣瘤：彌漫性分布的浸潤(rùn)性紅斑及鱗屑性斑片，邊界不清。

　　⑻結(jié)節(jié)性紅斑型肉樣瘤：某些結(jié)節(jié)病患者以多發(fā)性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、血沉增快，X線檢查肺門淋巴結(jié)腫大。面部、背部及四肢伸側(cè)發(fā)生散在疼痛性皮下結(jié)節(jié)。表面皮膚發(fā)紅，最常見(jiàn)于年輕女性。

　?、宛つと鈽恿觯嚎谇坏挠差€、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹，群集融合形成扁平的斑塊，瞼結(jié)膜及淚腺發(fā)生小結(jié)節(jié)。

　?、纹渌つw損害：結(jié)節(jié)病可合并有皮下鈣質(zhì)沉著、癢疹、多形性紅斑及毛囊炎表現(xiàn)。皮膚萎縮、角化過(guò)度、色素增加或減退也可由本病引起。

　　2.其他器官損害：結(jié)節(jié)病是一全身性疾病，除皮膚損害外，還有許多器官受累。

　?、帕馨徒Y(jié)病變：全身淋巴結(jié)腫大占50%。結(jié)節(jié)病的早期往往僅限于頸部或腋部淋巴結(jié)腫大，后來(lái)全身淋巴結(jié)腫大，特別是縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大。

　?、蒲鄄繐p害結(jié)節(jié)病眼受累約占25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫狀體炎。最常見(jiàn)的是虹膜肉芽腫性結(jié)節(jié)。淚腺受累及，為不痛的結(jié)節(jié)性腫脹，淚腺病變常醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)伴有頸部淋巴結(jié)腫大，頜下腺、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz綜合癥)。也可有結(jié)膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎及視神經(jīng)損害，引起失明。

　?、欠尾繐p害：肺臟受累較常見(jiàn)。X線檢查為點(diǎn)狀、條狀或片狀陰影。肺門淋巴結(jié)腫大、早期臨床癥狀較輕，但絲檢查卻表現(xiàn)特別明顯；后期肺部纖維化明顯。

　　⑷骨關(guān)節(jié)：指趾骨關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，X線檢查可有海綿狀空洞，這些囊腫樣損害多是由上皮樣細(xì)胞群構(gòu)成，與皮膚所見(jiàn)的損害相似。

　?、筛闻K：約20%病人肝受累。主要表現(xiàn)肝結(jié)節(jié)，肝腫大，血清堿性磷酸酶增高，膽汁性肝硬變，門靜脈高壓等。

　?、市呐K：常有心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭。

　　⑺腎臟：由于血鈣、尿鈣增加引起腎臟結(jié)石或肉樣瘤性血管球性腎炎，導(dǎo)致腎功能衰竭。

　　⑻神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)都可受到損害。

　　3.診斷：1981年Battesti提出一個(gè)綜合性診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)可以正確提高診斷，但這一標(biāo)準(zhǔn)較繁瑣。1985年我國(guó)結(jié)節(jié)病科研組提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)和Battesti診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相同的重點(diǎn)突出，臨床工作中容易掌握。內(nèi)容如下：

　　⑴臨床診斷：①結(jié)節(jié)病是一種多種器官及組織受損害的疾病。其臨床表現(xiàn)多種多樣，但應(yīng)排除結(jié)核病及淋巴系統(tǒng)腫瘤或其他肉芽腫性疾病。②X線檢查：可見(jiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，并稱對(duì)稱性，伴有或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、片狀或結(jié)節(jié)狀陰影。③Kvein實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。④組織活檢病理證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。⑤高血鈣、高尿鈣、堿性磷酸酶升高，血漿免疫球蛋白增高。⑥血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增高。

　　上述標(biāo)準(zhǔn)中的2、3、4條為診斷的主要依據(jù)，而1、5、6條為重要的參考依據(jù)。

　?、撇±碓\斷依據(jù)：①主要為上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫。結(jié)節(jié)均勻分布，形態(tài)、大小相一致。②結(jié)節(jié)內(nèi)不發(fā)生干酪樣壞死，偶見(jiàn)小灶性纖維素性壞死。③結(jié)節(jié)內(nèi)常見(jiàn)多核巨細(xì)胞(朗罕氏細(xì)胞和異物巨細(xì)胞常同時(shí)存在)，結(jié)節(jié)內(nèi)少量淋巴細(xì)胞散在。④巨細(xì)胞內(nèi)偶見(jiàn)舒曼小體或星狀小體。⑤抗酸染色陰性。⑥嗜銀染色結(jié)節(jié)內(nèi)及四周有較多的網(wǎng)狀纖維，而結(jié)節(jié)灶中網(wǎng)狀纖維多被破壞。⑦結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)薄壁小血管。

　　4.并發(fā)癥：本病并發(fā)癥復(fù)雜多變，視累及部位而定。淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)臟器均可受累。

　　醫(yī)技檢查

　　結(jié)節(jié)病為全身性疾病，大多數(shù)病人貧血，血液中白細(xì)胞、血小板減少，嗜伊紅細(xì)胞增多。急性期血沉增快，慢性期血清球蛋白增高。α-2，β和γ球蛋白增高明顯。肝或骨骼損害時(shí)，血清堿性磷酸酶往往增加。腦磷脂凝集試驗(yàn)通常陽(yáng)性。高血鈣發(fā)生占1/3。

　　1.結(jié)核菌素試驗(yàn)大多數(shù)為陰性或弱陽(yáng)性。

　　2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin conkerting enzyme；ACE)測(cè)定Lieberman指出活動(dòng)期結(jié)節(jié)病病人血清ACE水平顯著增高。ACE是一種存在于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜結(jié)合糖蛋白，能使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為有升壓作用的血管緊張素Ⅱ，使血壓增加。

　　3.X線檢查：肺門淋巴結(jié)常常腫大以顯示肺部特征性的改變。肺紋理增粗，點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)狀陰影。遠(yuǎn)端指趾骨可見(jiàn)海綿狀空洞損害。

　　4.Kvein試驗(yàn)：是一種特異性細(xì)胞免疫異常反應(yīng)。方法如下：在無(wú)菌操作下，將結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)的組織搗碎，加入生理鹽水稀釋成1:10濃度后，用紗布過(guò)濾，濾醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)液在60℃下消毒兩小時(shí)，經(jīng)過(guò)需氧和厭氧培養(yǎng)及豚鼠接種而確定無(wú)菌后，加入等量的石炭酸的生理鹽水，稀釋成含0.25%石炭酸的抗原，試驗(yàn)時(shí)，0.1～0.2ml抗原于前臂內(nèi)側(cè)注射皮內(nèi)，6周后，在注射部位作皮膚活檢，如有典型的結(jié)節(jié)病，病理學(xué)改變則為陽(yáng)性。結(jié)節(jié)病患者對(duì)Kvein試驗(yàn)陽(yáng)性率達(dá)90%以上。健康人及其他病患者的假陽(yáng)性率很低，只占6.5%，因此本試驗(yàn)診斷價(jià)值很高。隨著疾病緩解，此試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陰性。

　　診斷依據(jù)

　　1.臨床診斷

　?、臱線胸片：雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大(偶見(jiàn)單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。必要時(shí)參考胸部CT進(jìn)行分期。

　　⑵活體組織病理檢查：證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。(取材部位可為表淺腫大的淋巴結(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜的結(jié)節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)，肝臟穿刺或肺活檢等)。

　?、荎veim試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　⑷血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無(wú)活動(dòng)性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍)。

　?、蒘TU PPD-S試驗(yàn)或STU結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)。

　?、矢哐}、高尿鈣，血堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞及其亞群的檢查結(jié)果，可作為診斷結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的參考指標(biāo)。有條件時(shí)可做67鎵同位素SPECT顯像或γ照像，了解病變侵犯的程度和范圍。

　　具有1、2或1、3條者可診斷為結(jié)節(jié)病；第4、5、6條為重要的參指標(biāo)，該疾病應(yīng)綜合診斷、動(dòng)態(tài)觀察，排除結(jié)核病、淋巴系統(tǒng)腫瘤或其他肉芽腫性疾病。

　　2.分型

　?、判貎?nèi)結(jié)節(jié)?。?期：無(wú)異常X線所見(jiàn)；Ⅰ期：肺門淋巴結(jié)腫大，而肺部無(wú)異常；ⅡA期：肺部彌漫性病變，同時(shí)有肺門淋巴結(jié)腫大；ⅡB期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期：肺纖維化。

　?、迫矶嗯K器結(jié)節(jié)?。盒貎?nèi)及胸外均受侵犯。(肺外淋巴結(jié)腫大、眼或皮膚病變多見(jiàn)，神經(jīng)、消化、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)有時(shí)也可受累)。

　?、墙Y(jié)節(jié)病活動(dòng)性的判定：①活動(dòng)性：病情進(jìn)展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有條件時(shí)可做支氣管肺泡灌洗，根據(jù)灌洗液中的淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和T輔助細(xì)胞/T抑制細(xì)胞的比值，或做67鎵掃描來(lái)判定活動(dòng)性；②無(wú)活動(dòng)性：SACE、免疫球蛋白、T4/T8客觀指標(biāo)基本正常。病情處穩(wěn)定狀態(tài)。

　　容易誤診的疾病

　　需要和結(jié)節(jié)病鑒別的皮膚病有：尋常狼瘡、結(jié)核型麻風(fēng)、皮膚白血病、晚期梅毒、硬斑病、硬紅斑、皮膚利什曼病、面部肉芽腫、深部紅斑狼瘡、環(huán)狀肉芽腫、結(jié)節(jié)性黃色瘤、多形日光疹、類脂性漸進(jìn)性壞死、結(jié)節(jié)性紅斑、淋巴細(xì)胞瘤、蕈樣肉芽腫及網(wǎng)織細(xì)胞增生癥。

　　治療原則

　　疾病的病程不定，對(duì)治療常難以估價(jià)。單純的皮膚及淋巴結(jié)病變常能自然緩解，不需治療。

　　皮質(zhì)類固醇激素外用和全身使用可抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)病變吸收，防止病變的播散和慢性化。皮質(zhì)類固醇激素治療的適應(yīng)癥是急性全身性病變有發(fā)熱、活動(dòng)性眼病、肺病、心臟病、高血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。

　　僅皮膚病變或少數(shù)結(jié)節(jié)病變，皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素混懸液能迅速見(jiàn)效。

　　異煙肼、鏈霉素、卡介苗及維生素D2曾被人應(yīng)用，但效果不明顯。氯喹對(duì)慢性肺纖維化及皮膚病變有效，用藥期間，要注意眼睛和心臟方面的副作用。免疫抑制劑如氨甲喋呤、硫唑嘌呤效果是不明確的。在治療毀損性皮膚肉樣瘤病及肉樣瘤眼色素層炎，Vein等學(xué)者指出皮質(zhì)類固醇激素和氨甲喋呤聯(lián)合應(yīng)用是有效的。