結(jié)節(jié)性脂膜炎（nodular panniculitis）又稱回歸發(fā)熱性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎，因脂肪組織有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)而被稱為脂膜炎。本病好發(fā)于女性，約占75%，見于任何年齡，但以30～50歲為最多見。1892年P(guān)feifer首先記載本病，1925年Weber進(jìn)一步描述它具有復(fù)發(fā)性和非化膿性特征。1928年Christian強(qiáng)調(diào)了發(fā)熱的表現(xiàn)，此后被稱為特發(fā)性小葉性脂膜炎或復(fù)發(fā)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎，即韋伯?。╓eber-Christian disease）。

　　該病臨床特征如下：受累的皮膚反復(fù)發(fā)生紅斑、時(shí)有壓痛、并有水腫性皮下結(jié)節(jié)。損害呈多發(fā)性、對(duì)稱性、成群分布，最常受累的部位是雙下肢。常伴全身不適、發(fā)熱與關(guān)節(jié)疼痛。亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、體重下降、肝脾腫大及其它內(nèi)臟損害。其病程有很大差異，主要取決于受累器官的情況。只有皮膚表現(xiàn)者，常多年緩解與惡化交替出現(xiàn)；有內(nèi)臟器官炎癥者，預(yù)后差，死亡率高。

　　該病的病因尚不清楚，但影響因素較多，如外傷、冷熱刺激、局部組織缺血等。此外，許多疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病、皮肌炎、麻風(fēng)、結(jié)核與結(jié)節(jié)病等亦可繼發(fā)脂膜炎。有些脂膜炎病因不明，稱為原發(fā)性脂膜炎。該病可能與下列因素有關(guān)：①免疫反應(yīng)異常：異常的免疫反應(yīng)可由多種抗原的刺激所引起，如細(xì)菌感染、食物和藥物等。已有報(bào)告有的病例于發(fā)病前有反復(fù)發(fā)作的扁桃腺炎。亦有報(bào)告本病發(fā)生于空回腸分流術(shù)后，其盲曲內(nèi)有細(xì)菌大量增殖。此外，鹵素化合物如碘、溴等藥物、磺胺、奎寧和銻劑等均可能誘發(fā)本病。②脂肪代謝障礙：本病與脂肪代謝過程中某些酶的異常有關(guān)。例如血清脂酶有輕度增加或在皮損中可測(cè)出具活性的胰酶和脂酶。有的研究還發(fā)現(xiàn)本病有α-1抗胰蛋白酶缺乏。當(dāng)然這種抗胰蛋白酶的缺乏并不可能直接引起脂膜炎，但可能導(dǎo)致免疫學(xué)和炎癥反應(yīng)發(fā)生調(diào)節(jié)障礙。

　　結(jié)節(jié)性脂膜炎的病理變化可分3期：第一期為急性炎癥期，此期較短，有脂肪細(xì)胞變性伴嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。嗜中性粒細(xì)胞可以很多但不形成膿腫。第二期為巨噬細(xì)胞期，除少數(shù)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞外，不少組織細(xì)胞吞噬了溶解的脂肪滴而成為泡沫細(xì)胞和噬脂性巨細(xì)胞。此時(shí)嗜中性粒細(xì)胞減少以至消失。本期有診斷價(jià)值。第三期為纖維化期，泡沫細(xì)胞減少，除淋巴細(xì)胞和一些漿細(xì)胞外，纖維母細(xì)胞增生，最后大量膠原纖維增殖而纖維化。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀與體征：臨床上呈急性或亞急性經(jīng)過，以發(fā)熱、反復(fù)全身不適、乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、食欲下降、皮下結(jié)節(jié)為特征。根據(jù)受累部位，可分為皮膚型和系統(tǒng)型。

　?。?）皮膚型：病變只侵犯皮下脂肪組織，而不累及內(nèi)臟，臨床上以皮下結(jié)節(jié)為特征。皮下結(jié)節(jié)大小不等，直徑一般1～4cm，亦可大至10cm以上。常在幾周到幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)成群、分批出現(xiàn)，呈對(duì)稱分布，好發(fā)于臀部和下肢（小腿），亦可累及上臂，偶見于軀干和面部。皮醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)膚表面呈暗紅色，帶有水腫，亦可呈正常皮膚色，皮下結(jié)節(jié)略高出皮面，質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，可有自發(fā)痛或觸痛。結(jié)節(jié)位于皮下深部時(shí)，能輕度移動(dòng)，位置較淺時(shí)與皮膚粘連，活動(dòng)性很小。結(jié)節(jié)反復(fù)發(fā)作，間歇期長(zhǎng)短不一?？勺孕邢耍Y(jié)節(jié)消退后，局部皮膚留有程度不等的凹陷和色素沉著，這是由于脂肪萎縮，纖維化而殘留的萎縮性疤痕。有的結(jié)節(jié)可自行破潰，流出黃色油樣液體，此稱為“液化性脂膜炎”(liquefying panniculitis)。它多發(fā)生于股部和下腹部，小腿伸側(cè)少見。愈后形成不規(guī)則的疤痕。皮下結(jié)節(jié)易復(fù)發(fā)。約半數(shù)以上的皮膚型患者伴有發(fā)熱，可為低熱、中度熱、或高熱，熱型多為間歇熱或不規(guī)則熱，少數(shù)為弛張熱。通常在皮下結(jié)節(jié)出現(xiàn)數(shù)日后開始發(fā)熱，持續(xù)時(shí)間不定，多在1～2周后逐漸下降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲減退，部分病例有關(guān)節(jié)疼痛，以膝、踝關(guān)節(jié)多見，呈對(duì)稱性、持續(xù)性或反復(fù)性，關(guān)節(jié)局部可紅腫，但不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

　?。?）系統(tǒng)型：除具有上述皮膚型表現(xiàn)外，還有內(nèi)臟受累。因受累內(nèi)臟不同而表現(xiàn)不同，廣泛內(nèi)臟損害者預(yù)后差。內(nèi)臟損害可與皮膚損害同時(shí)出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在皮損后，少數(shù)病例廣泛內(nèi)胖受損先于皮損出現(xiàn)。各種臟器均可受累，包括肝、小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后脂肪組織、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、腎和腎上腺等。系統(tǒng)型的發(fā)熱一般較為特殊，常與皮疹出現(xiàn)相平行，多為馳張熱，皮疹出現(xiàn)后熱度逐漸上升，可高達(dá)40℃，持續(xù)1～2周后逐漸下降。消化系統(tǒng)受累較為常見，出現(xiàn)肝損害時(shí)可表現(xiàn)脅痛、肝腫大、脂肪肝、黃疸與肝功能異常。侵犯腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后脂肪組織，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部包塊、腸梗阻與消化道出血等。骨髓受累，可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。呼吸系統(tǒng)受累，可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液、肺門陰影和肺內(nèi)一過性腫塊。累及腎臟可出現(xiàn)一過性腎功能不全。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致精神異常或神志障礙。

　　醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：多為非特異改變?？沙霈F(xiàn)紅細(xì)胞沉降率（血沉）顯著加快。血象可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)輕度增高，嗜中性粒細(xì)胞核左移，后期因骨髓受累可有貧血、白細(xì)胞與血小板減少。如肝腎受累可出現(xiàn)肝腎功能異常，可有血尿和蛋白尿。有的可有免疫學(xué)異常如免疫球蛋白（Ig）增高、補(bǔ)體降低和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率下降。血清與尿淀粉酶，血清脂酶和α1-抗胰蛋白酶正常，這可與繼發(fā)于胰腺疾病的脂膜炎鑒別。

　　2.病理檢查：皮膚結(jié)節(jié)活檢，其組織病理學(xué)改變是診斷的主要依據(jù)，它可分為三期：

　?。?）第一期（急性炎癥期）：在小葉內(nèi)脂肪組織變性壞死，有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)，部分伴有血管炎改變。

　?。?）第二期（吞噬期）：在變性壞死的脂肪組織中有大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，吞噬變性的脂肪細(xì)胞，形成具有特征性的“泡沫細(xì)胞”。

　?。?）第三期（纖維化期）：泡沫細(xì)胞大量減少或消失，被纖維母細(xì)胞取代；炎癥反應(yīng)被纖維組織取代，最后形成纖維化。

　　診斷依據(jù)

　　1.好發(fā)于青壯年女性。

　　2.以反復(fù)發(fā)作與成批出現(xiàn)的皮下結(jié)節(jié)為特征，有痛感和觸痛，結(jié)節(jié)消退后局部皮膚出現(xiàn)程度不等的凹陷和色素沉著。

　　3.常伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛與肌痛等全身癥狀。

　　4.當(dāng)病變侵犯內(nèi)臟脂肪組織，視受累部位不同，出現(xiàn)不同癥狀。內(nèi)臟廣泛受累者，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、大出血或并發(fā)感染。

　　5.皮膚結(jié)節(jié)活檢可以確診

　　容易誤診的疾病

　　1.結(jié)節(jié)性紅斑：亦可發(fā)生對(duì)稱性分布的皮下結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)多局限于小腿伸側(cè)，不破潰，3～4周后自行消退，愈后無萎縮性疤痕。全身癥狀輕微，無內(nèi)臟損害。繼發(fā)于其他系統(tǒng)性疾?。ㄈ绨兹〉龋┱撸瑒t伴有相關(guān)疾病的癥狀。病理表現(xiàn)為間隔性脂膜炎伴有血管炎。

　　2.硬紅斑：主要發(fā)生在小腿屈側(cè)中下部，疼痛較輕，但可破潰形成難以愈合的潰瘍。組織病理學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肉芽腫，并有明顯血管炎改變。

　　3.組織細(xì)胞吞噬性脂膜炎：亦可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、反復(fù)發(fā)熱、肝腎功能損害、全血細(xì)胞減少及出血傾向等，但一般病情危重，進(jìn)行性加劇，最終死于出血。組織病理學(xué)變化可出現(xiàn)吞噬各種血細(xì)胞及其碎片的所謂“豆袋狀”組織細(xì)胞，這可與本病鑒別。

　　4.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：常見的皮膚損害亦是皮下結(jié)節(jié)，其中心可壞死形成潰瘍，但結(jié)節(jié)沿動(dòng)脈走向分布，內(nèi)臟損害以腎臟與心臟最多見，外周神經(jīng)受累十分常見。核周型中性粒細(xì)胞胞漿抗體（P-ANCA）與乙肝表面抗原陽性具有診斷價(jià)值，病理證實(shí)有中小動(dòng)脈壞死性血管炎，動(dòng)脈壁有粒細(xì)胞與單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　5.皮下脂膜樣T細(xì)胞淋巴瘤：表現(xiàn)高熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少及出血傾向，與系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性脂膜炎極其相似。但脂肪組織中有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，均為中小多形T細(xì)胞，中扭核及腦回狀細(xì)胞核具有重要診斷價(jià)值，常有反應(yīng)性吞噬性組織細(xì)胞出現(xiàn)。免疫組化CD45RO和CD4陽性，而CD20陰性。

　　6.惡性組織細(xì)胞?。号c系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性脂膜炎相似，表現(xiàn)高熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，但組織細(xì)胞異形性明顯，并可出現(xiàn)多核巨異常組織細(xì)胞，病情更為兇險(xiǎn)，預(yù)后極差。

　　7.皮下脂質(zhì)肉芽腫?。浩つw損害結(jié)節(jié)或斑塊，0.5～3cm，大者可達(dá)10～15cm，質(zhì)較硬，表面皮膚呈淡紅色或正常皮色，輕壓痛，分布于面部、軀干和四醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)肢，以大腿內(nèi)側(cè)常見，可持續(xù)0.5～1年后逐漸隱退，且不留萎縮和凹陷。無發(fā)熱等全身癥狀。早期的病理改變?yōu)橹拘∪~的包性炎癥，有脂肪細(xì)胞變性壞死，中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期發(fā)生纖維化，組織內(nèi)出現(xiàn)大小不一的囊腔。本病好發(fā)于兒童，結(jié)節(jié)散在，消退后無萎縮和凹陷，無全身癥狀，有自愈傾向。

　　8.類固醇激素后脂膜炎：風(fēng)濕熱、腎炎或白血病的兒童短期內(nèi)大量應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素，在糖皮質(zhì)激素減量或停用后的1～13天內(nèi)出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)0.5～4cm大小不等，表面皮膚正?；虺溲冒l(fā)于因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而引起的皮下脂肪積聚最多部位，如頰部、下頜、上臂和臀部等處，數(shù)周或數(shù)月后可自行消退，無全身癥狀，如激素加量或停用后再度應(yīng)用也可促使結(jié)節(jié)消退。多數(shù)病例無全身癥狀。組織病現(xiàn)可見病變?cè)谥拘∪~，有泡沫細(xì)胞、組織細(xì)胞和異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)及變性的脂肪細(xì)胞出現(xiàn)并見針形裂隙。本病無特殊治療，皮損可自行消退而無瘢痕。

　　9.冷性脂膜炎：本病是一種由寒冷直接損傷脂肪組織引起的一種物理性脂膜炎，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)性損害，多發(fā)生于嬰幼兒，成人則多見于凍瘡患者或緊身衣褲所致的血循環(huán)不良者。本病好發(fā)于冬季，受冷數(shù)小時(shí)或3天后于暴露部位如面部和四肢等處出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，直徑2～3cm，也可增大或融合成斑塊，質(zhì)硬、有觸痛、呈紫紺色，可逐漸自行消退而不留痕跡。主要病理變化為急性脂肪壞死。

　　10.其他：還需同胰腺性脂膜炎（胰腺炎和胰腺癌）、麻風(fēng)、外傷或異物所致的皮下脂肪壞死等相鑒別。此外尚須排除a1抗胰蛋白酶缺乏脂膜炎，類固醇類激素后脂膜炎等。需同感染、SLE、PM引起的繼發(fā)性脂膜炎等相鑒別。

　　治療原則

　　1.一般治療：首先應(yīng)去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病藥物。適當(dāng)選用抗生素控制感染?？呻S意運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免受累部位創(chuàng)傷。不需要特殊的飲食。

　　2.藥物治療：非甾體抗炎藥（NSAIDS）可使發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和全身不適減輕。病情急性加重者，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松）可使體溫下降，結(jié)節(jié)消失，但減量或停藥后部份病例癥狀可再發(fā)。氯喹或羥氯喹、硫唑嘌呤、反應(yīng)停（利沙度胺）、環(huán)磷酰胺、四環(huán)素（可能有抗脂肪酶活性）、肝素（它能釋放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性與抗炎特性）、環(huán)孢素與霉酚酸酯等亦有一定療效，特別是重癥患者可試用。以下重點(diǎn)介紹幾種常見的治療藥物：

　?。?）非甾體抗炎藥（NSAIDS）：①阿斯匹林：主要用于退熱及減少血栓素A2的產(chǎn)生。有肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥，出血性疾病與哮喘者禁用。孕婦慎用。②吲哚美辛（消炎痛）：在開始治療的頭幾天可引起頭痛，但如初始劑量減半，隨后增加，有時(shí)可避免醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)此副作用。如與阿斯匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用，可增加其相關(guān)毒性；與肼苯達(dá)嗪、卡托普利及β受體阻滯劑等降壓藥合用，可降低其降壓作用；與速尿和噻嗪類利尿劑合用可減少其利尿作用。孕婦應(yīng)用此藥通常是安全的。

　　（2）腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松：在病情急性加重時(shí)可選用。凡有病毒感染、消化性潰瘍、肝功能不全、皮膚霉菌感染或結(jié)核者禁用。孕婦通常是安全的。

　?。?）免疫抑制劑：較常用的有硫唑嘌呤、羥氯喹或氯喹、反應(yīng)停、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素與霉酚酸脂等。①硫唑嘌呤：如與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用可引起嚴(yán)重白細(xì)胞減少癥。對(duì)肝、腎與血液學(xué)均有一定毒性，故應(yīng)定期查血常規(guī)和肝腎功能。妊娠期不宜服用。②氯喹或羥氯喹：長(zhǎng)期服用要警惕視網(wǎng)膜病變與視野改變，要每半年作一次眼科檢查。③環(huán)磷酰胺：嚴(yán)重骨髓抑制者或孕婦禁用。要定期查血常規(guī)和肝腎功能，并注意預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生。④環(huán)孢素A：難以控制的高血壓禁用，孕婦慎用。⑤反應(yīng)停（沙利度胺）：由于有致胎兒畸形作用，孕婦禁用。

　　（4）其他：有人建議可用飽和碘化鉀溶液，每天3次，每次5滴，逐日加量，每次加1滴，直至每天3次，每次30滴。亦有人主張可用透明質(zhì)酸酶，每次1500IU，配合青霉素與鏈霉素肌注，每3天1次。纖維蛋白溶解藥：青霉胺、秋水仙堿等。活血擴(kuò)血管藥：丹參、地巴唑、尼群地平等。免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽等?？傊诩毙匝装Y期或有高熱等情況下，一般用腎上腺皮質(zhì)激素配合NSAIDS治療，有明顯療效。對(duì)系統(tǒng)型的患者，特別是重癥病例，可在上述治療的基礎(chǔ)上，加用1～2種免疫抑制劑，并根據(jù)內(nèi)臟受累情況進(jìn)行相應(yīng)的處理，同時(shí)加強(qiáng)支持療法。

　　預(yù)后

　　皮膚型的患者可在3～5年內(nèi)逐漸緩解，預(yù)后良好。系統(tǒng)型的預(yù)后差，內(nèi)臟廣泛受累者可死于多臟器功能衰竭，或上消化道等部位的大出血或感染。