直腸陰道瘺(rectovaginal fistula)是直腸與陰道相通，若瘺口大排糞無(wú)阻，這種瘺可以無(wú)癥狀。直腸陰道瘺大多發(fā)生于先天性肛門(mén)直腸畸形。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.從陰道輕度溢糞到顯著溢糞不等。瘺口小或肛門(mén)狹窄或肛門(mén)閉鎖時(shí)則表現(xiàn)為慢性不完全性腸梗阻。在出生后數(shù)日甚至數(shù)月或2～3歲后，小兒發(fā)生排便困難，有頑固的大便秘結(jié)有時(shí)必須灌腸或用瀉劑才能排便。若瘺口很大則無(wú)梗阻癥狀但有排便位置異常、排便疼痛和糞便變形癥狀。

　　2.檢查：對(duì)于瘺口的位置應(yīng)以探針插入瘺口探其走行；或在直腸鏡下觀察；必要時(shí)行瘺管造影以確定瘺口的位置。在陰道內(nèi)放置紗布，直腸內(nèi)注入美藍(lán)10cm，幾分鐘后取出紗布觀察是否藍(lán)染可確定有無(wú)陰道瘺。

　　診斷依據(jù)

　　1.大便及氣體自陰道內(nèi)排出，腹瀉時(shí)癥狀加重。

　　2.于陰道后壁見(jiàn)到瘺孔，必要時(shí)可用探針探測(cè)證實(shí)。

　　治療原則

　　1.對(duì)于先天性肛門(mén)畸形、直腸陰道瘺者應(yīng)注意：①手術(shù)方式與操作方法；②直腸末端游離是否充分；③避免嚴(yán)重感染；④充分松解直腸黏膜末端達(dá)縫合無(wú)張力。

　　2.肛門(mén)閉鎖合并低位直腸陰道舟狀窩瘺：對(duì)瘺口很小，生后即有排便困難的病例，則可在新生兒期造口。若瘺口與陰道口似相距很近則在4～5歲后再做肛門(mén)成形術(shù)。如果陰道瘺較大，糞便排出通暢不必早期手術(shù)，至3～5歲時(shí)手術(shù)較為合適。

　　3.對(duì)于后天性直腸陰道瘺，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺者應(yīng)慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，切勿因患者迫切要求而立即手術(shù)。手術(shù)應(yīng)等待所有炎癥消退、瘢痕軟化，在受傷或已行修補(bǔ)術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行。如果瘺管大要等待6個(gè)月。同時(shí)所有炎癥一定要做適當(dāng)引流。

　　4.手術(shù)方法：目前直腸陰道瘺的手術(shù)方法很多，但要根據(jù)具體病例選擇最佳術(shù)式以最小損傷，取得最好的效果。

　　⑴瘺管切除分層縫合術(shù)：將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補(bǔ)。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，操作容易。缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，由于縫合時(shí)有張力，分離直腸或陰道組織分離不均，因此黏膜肌肉瓣要有充足的血液供應(yīng)。方法：游離直腸盲端后側(cè)及二側(cè)然后分離直腸陰道瘺之周圍，游離瘺管結(jié)扎切斷后用細(xì)腸線間斷縫合直腸陰道隔，然后，充分游離直腸使其無(wú)張力與下端黏膜肌層縫合。術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后2周開(kāi)始擴(kuò)肛。擴(kuò)肛不應(yīng)少于6個(gè)月以防肛門(mén)狹窄。該術(shù)式適合于低位肛門(mén)閉鎖、低位直腸陰道瘺或直腸前庭瘺者。年齡越大手術(shù)成功率越高。本手術(shù)的要點(diǎn)是縫合時(shí)不能有張力，縫合部位不能有缺血。

　　⑵直腸移動(dòng)瓣修補(bǔ)術(shù)：麻醉滿意后行俯臥位、首先探清內(nèi)外口，瘺道內(nèi)插入探針，直腸黏膜瓣采用“U”形切口，瓣長(zhǎng)寬比不能大于2:1，并保證足夠的血液供應(yīng)。黏膜下注射1:20000腎上腺素以減少出血。分離內(nèi)括約肌，并在中線縫合。瘺口周邊切除寬約0.3cm黏膜組織形成創(chuàng)面，然后將移動(dòng)瓣下拉覆蓋內(nèi)口創(chuàng)面，用2-0或3-0腸線間斷縫合，恢復(fù)黏膜與皮膚連接的正常解剖學(xué)關(guān)系，陰道傷口不縫合，做引流用。

　　⑶骶腹會(huì)陰手術(shù)：由于新生兒肛提肌僅距肛門(mén)1.5cm左右，故在會(huì)陰部分離直腸時(shí)極易損傷恥骨直腸環(huán)。骶尾部切口可以清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對(duì)瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。手術(shù)適合于生后6個(gè)月以上的患兒。骶尾部皮膚縱切口長(zhǎng)約3～5cm，橫形切開(kāi)骶尾軟骨，暴露直腸盲端；沿直腸盲端縱形切開(kāi)在腸腔內(nèi)找到瘺口，分離瘺口，將其切斷后縫合。游離直腸至能松弛地下降達(dá)肛窩皮膚平面。肛窩皮膚做X形切口，暴露外括約肌，將直腸從恥骨直腸環(huán)中間通過(guò)緩慢地牽拉至肛門(mén)，注意腸段勿扭轉(zhuǎn)，并避免手指在腸環(huán)內(nèi)強(qiáng)力擴(kuò)張。直腸壁與肛門(mén)皮下組織用絲線縫合幾針，直腸全層與肛門(mén)皮膚用3-0腸線或絲線間斷縫合。依次關(guān)閉骶尾部傷口。

　　⑷高位直腸閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)、直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。所有高位瘺的主要手術(shù)并發(fā)癥是感染和瘺管復(fù)發(fā)，再次手術(shù)難度較大。應(yīng)對(duì)每個(gè)具體病例根據(jù)其病情和實(shí)際條件制定治療方案，選擇合適的手術(shù)方法。

　　⑸對(duì)于后天性直腸陰道瘺者要視其病因加以治療，由炎癥引起者則積極治療腸炎后根據(jù)病情確定選用修補(bǔ)、腸切除和腸造口等術(shù)式。

　?、视僧a(chǎn)科手術(shù)及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經(jīng)直腸或陰道修補(bǔ)術(shù)。切開(kāi)并分離直腸和陰道壁的邊緣，關(guān)閉直腸壁做橫行卷入內(nèi)翻?？v行對(duì)合陰道黏膜下組織，橫行關(guān)閉陰道黏膜。

　?、朔派湫灾蹦c陰道瘺者局部修補(bǔ)是極其困難且常不可能做到，故應(yīng)做結(jié)腸造口術(shù)。

　?、坍愇锘螂娮频仍斐傻闹蹦c陰道瘺必須時(shí)先做一期結(jié)腸造口術(shù)，二期修復(fù)瘺管和腸吻合或拖出術(shù)。