骨尤文肉瘤(ewing’s sarcoma)又稱內(nèi)皮骨髓瘤，彌漫性內(nèi)皮瘤，來自骨髓間葉性結(jié)締組織。該疾病的病理改變：

　?、湃庋鬯姡耗[瘤多發(fā)生于骨干部，從骨干中央向干骺端蔓延，自骨肉向外破壞，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地柔軟，無包膜。切面呈灰白色，部分區(qū)域因出血或壞死而呈暗紅色或棕色。腫瘤壞死后，可形成假囊腫，內(nèi)充滿液化的壞死物質(zhì)。腫瘤破壞骨皮質(zhì)后，可侵入軟組織，在骨膜及其周圍形成“洋蔥皮”樣成層的骨膜增生，此為X線典型表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

　?、歧R下變化：瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，形態(tài)相當(dāng)一致，胞漿很少，染色淺，胞膜不清楚。細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，大小比較一致，顆粒細(xì)，分布均勻，核分裂相多見。瘤組織內(nèi)細(xì)胞豐富，細(xì)胞排列成巢狀，偶見20個(gè)左右瘤細(xì)胞呈環(huán)形排列，形成“假菊形團(tuán)”結(jié)構(gòu)。瘤組織常有大片壞死。在腫瘤周圍可有新骨形成，為反應(yīng)性新生骨，而不是腫瘤本身成分。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀和體征

　?、盘弁词亲畛Ｒ姷呐R床癥狀。大約有2/3的患者可有間歇性疼痛。疼痛程度不一，初發(fā)時(shí)不嚴(yán)重，但迅速變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛；根據(jù)部位的不同，局部疼痛將隨腫瘤的擴(kuò)散蔓延。如發(fā)生于骨盆部位，疼痛可沿下肢放射，影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)；若發(fā)生于長(zhǎng)骨臨近關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)跛行、關(guān)節(jié)僵硬，還伴有關(guān)節(jié)積液。本腫瘤很少合并有病理骨折，位于脊柱。可產(chǎn)生下肢的放射痛、無力和麻木感；

　?、颇[塊：隨疼痛的加劇而出現(xiàn)局部腫塊，腫塊生長(zhǎng)迅速，表面可呈紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，壓痛顯著，表面可有靜脈怒張，有時(shí)腫塊在軟組織內(nèi)生長(zhǎng)極塊，2～3個(gè)月內(nèi)即可逐人頭大。發(fā)生于髂骨的腫瘤，腫塊可伸入盆腔內(nèi)，可在下腹部或肛診時(shí)觸及腫塊。

　?、侨戆Y狀：患者往往伴有全身癥狀，如體溫升高達(dá)38～40℃，周身不適，乏力，食欲下降及貧血等。

　　另外，腫瘤所在部位不同，還可引起其他癥狀，如位于股骨下端的病變，可影響膝關(guān)節(jié)功能，并引起關(guān)節(jié)反復(fù)積液；位于肋骨的病變可引起胸腔積液等。

　　2.診斷

　?、拍挲g、性別、部位：多發(fā)生于10～30歲，男性略多。多發(fā)生于股骨、脛骨或腓骨、尺骨等處，亦可發(fā)生于髂骨、肩胛骨等。

　　⑵主要癥狀：進(jìn)行性疼痛并出現(xiàn)腫塊。有時(shí)體溫升高，白細(xì)胞增多。

　　3.X線檢查：表現(xiàn)多種多樣，依發(fā)生部位不同，表現(xiàn)亦不相同。

　　4.轉(zhuǎn)移：腫瘤發(fā)展很快，早期即可通過血行發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至肺、肝等臟器，卻很少轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)。本瘤有易轉(zhuǎn)移至其他骨明顯地侵犯其他骨的傾向，提示其多中心性的起源。

　　5.診斷性治療：對(duì)放射線非常敏感，腫瘤經(jīng)照射后，癥狀可顯著好轉(zhuǎn)，故臨床上常用其放射敏感性來區(qū)別于其他疾病。曹來賓報(bào)告一例21歲女性，患左肱骨上部骨尤文肉瘤，給予局部照射，一年后照射區(qū)域腫瘤被控制，病變消失，而肱骨下部照射野外腫瘤又明顯發(fā)展，并出現(xiàn)放射狀骨針。因此，曹氏指出，照射范圍應(yīng)大于X線表現(xiàn)區(qū)域，應(yīng)包括全腫瘤區(qū)，否則極易復(fù)發(fā)。由于骨尤文肉瘤周身癥狀可有發(fā)熱、周身不適及乏力，白細(xì)胞增多，血沉快；局部有以疼痛為主的紅、腫、熱、失功能及明顯壓痛等酷似炎癥的癥狀，每易誤診為骨髓炎，應(yīng)予特別注意。

　　6.并發(fā)癥：易并發(fā)發(fā)熱，感染等疾病。

　　醫(yī)技檢查

　　1.長(zhǎng)骨：Sherman及Soong二氏根據(jù)X線表現(xiàn)，組織學(xué)及臨床三方面資料為依據(jù)，選擇了111例進(jìn)行了研究，重點(diǎn)描述了X線表現(xiàn)。該氏將發(fā)生于骨干及干骺端的腫瘤均分為中心型及邊緣型兩種。①骨干中心型：最多見，為具有典型X線的部位，病變發(fā)生于骨干，常為對(duì)稱性，早期受累的髓腔中心呈小斑點(diǎn)狀或斑片狀溶骨性破壞區(qū)，呈鼠咬狀外觀，界限不清，沒有骨質(zhì)硬化，此時(shí)病變輕微，亦為早期病變表現(xiàn)。隨病程進(jìn)展，病變區(qū)溶骨破壞逐漸增多，破壞區(qū)明顯擴(kuò)大，并逐漸出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，呈“洋蔥皮”樣外觀。骨干呈梭形膨脹。約有50%病例于病變中部出現(xiàn)垂直的骨針。少數(shù)病人亦可形成骨膜三角。如有條件時(shí)，應(yīng)每隔半月觀察一次，由病變?cè)缙谥脸霈F(xiàn)典型表現(xiàn)僅1～2個(gè)月的時(shí)間。典型表現(xiàn)出現(xiàn)后，如未能及時(shí)治療，則病變?nèi)匝杆贁U(kuò)展，沿骨之長(zhǎng)軸廣泛蔓延，并由內(nèi)向外迅速溶骨破壞，可達(dá)骨干1/3以上，最后可只剩下一層薄的膨脹了的骨膜新生骨包繞著，有時(shí)此層薄殼亦可遭到破壞。腫瘤早期即可侵入軟組織，形成不清晰的腫塊或彌漫性腫脹。②骨干皮質(zhì)型：其特征是骨皮質(zhì)外層有不同程度的破壞，一般范圍較小，有時(shí)可呈分葉狀，而骨皮質(zhì)內(nèi)層常保持完整。軟組織腫塊常很大，與骨之病變不成比例。亦有成層的骨膜增生或放射狀骨針形成，此型較中心型少見。③干骺端中心型：較少見。大部表現(xiàn)與骨干中心型相似，其不同點(diǎn)是，部位不同，在骨破壞的同時(shí)亦有骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。④干骺邊緣型：亦較少見。病變偏于干骺端一側(cè)，呈溶骨性破壞，可表現(xiàn)與溶骨性骨肉瘤相似。我們有一例肱骨近端以內(nèi)側(cè)為主由外向內(nèi)侵入骨髓腔造成廣泛骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)大部消失，并發(fā)生病理骨折。病變上端有少量片絮狀瘤骨，腫瘤周圍軟組織腫脹明顯，酷似骨肉瘤。Sherman及Soong報(bào)告骨骺也可同時(shí)受到侵犯，造成骨質(zhì)破壞，稱為干骺骨骺型。抗章祿(1963)曾報(bào)告一例原發(fā)于股骨骨骺的骨尤文肉瘤。

　　2.其他骨：①肋骨：肋骨的病變呈局限性溶崩性破壞，同時(shí)有球形腫塊突入胸內(nèi)。少數(shù)病人可有層狀骨膜增生。②骨盆、肩胛骨：呈圓形或橢圓形骨質(zhì)破壞，可表現(xiàn)為斑片狀或泡沫狀破壞區(qū)，或表現(xiàn)為增生硬化。亦可在破壞灶內(nèi)出現(xiàn)棉絮狀瘤骨，部分病例可有少量鈣化斑點(diǎn)。有的可出現(xiàn)層狀骨膜反應(yīng)或有放射狀骨針形成。常伴有軟組織腫塊。③脊柱：位于脊柱的病變，引起椎體廣泛的骨質(zhì)破壞，常很快累及椎體之全部，較脊柱結(jié)核的破壞更為顯著，但椎體的破壞常不對(duì)稱，而引起楔形變，導(dǎo)致脊柱的成角畸形。隨著病變的進(jìn)展，附件或鄰近的椎體也常受到破壞。常無骨膜反應(yīng)，椎間隙多保持正常。位于脊椎的腫瘤可出現(xiàn)椎旁軟組織陰影，與結(jié)核的寒性膿腫相似。腫瘤鄰近腰大肌時(shí)，亦可向腰大肌內(nèi)浸潤(rùn)，形成腰大肌腫脹。

　　3.放射治療后的表現(xiàn)：在兩周內(nèi)給予3000～5000倫后，約1個(gè)月，即可見軟組織塊消退，骨膜新生骨融合，骨內(nèi)破壞開始修復(fù)，通過放射治療后，骨結(jié)構(gòu)可以恢復(fù)正常。

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有貧血、白細(xì)胞增多及血沉加快。血清乳酸脫氫酶活性也可增高白細(xì)胞常增高達(dá)1～3萬。由于大量骨膜新生骨的形成，血清鹼性磷酸酶可輕度增高，這對(duì)成年人具有很大診斷意義。腫瘤糖元染色陽(yáng)性，此與骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤的糖元染色陰性不同。亦有的資料提及本1周氏試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)本瘤也有一定診斷價(jià)值。

　　5.血管造影：血管造影對(duì)于診斷很有價(jià)值。90%的病灶內(nèi)可顯示血管增多且擴(kuò)張。

　　6.CT及MRI：能較好地判斷腫瘤的范圍及侵犯軟組織的情況。MRI可見瘤體處廣泛性骨質(zhì)破壞，呈軟組織腫塊影；在T1加權(quán)像上呈均勻的長(zhǎng)T1信號(hào)；在T2加權(quán)像上呈很長(zhǎng)T2高信號(hào)。在CT上顯示為源于骨組織的軟組織腫塊，骨質(zhì)廣泛破壞。

　　7.核素骨掃描：不僅可顯示原發(fā)病灶的范圍，而且還可發(fā)現(xiàn)全身其他病灶。

　　診斷依據(jù)

　　1.多見于兒童及少年，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨骨干。

　　2.腫塊生長(zhǎng)較快，局部疼痛、壓痛，皮膚潮紅，溫度高，淺靜脈充盈。全身可有發(fā)熱和白細(xì)胞增多?？砂l(fā)生肺及其他部位轉(zhuǎn)移。

　　3.根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合X線攝片及病理檢查可明確診斷。

　　容易誤診的疾病

　　主要須與急性化膿性骨髓炎、骨原發(fā)性網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移，以及骨肉瘤相鑒別。

　　1.急性化膿性骨髓炎：發(fā)病急，多伴有高熱，疼痛較尤文肉瘤劇烈，化膿時(shí)常伴有跳痛，夜間痛并不加重，有些病例伴有胸部其他部位感染。早期的X線片上受累骨改變多不明顯，以后于髓腔松質(zhì)骨中出現(xiàn)斑點(diǎn)狀稀疏破壞。在骨破壞的同時(shí)很快出現(xiàn)骨質(zhì)增生，多有死骨出現(xiàn)；穿刺檢查，在骨髓炎的早期即可有血性液體或膿性液體吸出，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，而尤文肉瘤則否。進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。骨髓炎對(duì)抗炎治療有明顯效果，對(duì)放療極敏感。

　　2.骨原發(fā)性網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤：多發(fā)生于30～40見聞，病程長(zhǎng)，全身情況尚好，臨床癥狀不重，X線表現(xiàn)為不規(guī)則的溶骨性破壞，有時(shí)呈溶冰狀，無骨膜反應(yīng)。病理檢查，胞核多不規(guī)則，具有多形性，網(wǎng)織纖維比較豐富，包繞著瘤細(xì)胞。組織化學(xué)檢查。包漿內(nèi)無糖原。

　　3.神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移：多見于5歲以下的幼兒，60%來源于腹膜后，25%來源于縱隔，常無明顯原發(fā)病癥狀，轉(zhuǎn)移處有疼痛、腫脹，多合并病理性骨折，尿液檢查兒茶酚胺升高。X線片上常很難鑒別；病理上成神經(jīng)細(xì)胞瘤的細(xì)胞呈梨形，形成真性菊花樣；電鏡下瘤細(xì)胞內(nèi)有分泌顆粒。

　　4.骨肉瘤：臨床表現(xiàn)發(fā)熱較輕微，主要為疼痛，夜間重，腫瘤穿破皮質(zhì)骨進(jìn)入軟組織，形成的腫塊多偏于骨的一旁，內(nèi)有骨化影，骨反應(yīng)的大小、形態(tài)常不一致，常見Codman三角及放射狀骨針改變。病理上瘤細(xì)胞不呈假菊花樣排列。

　　治療原則

　　該疾病惡性程度高，病程短，轉(zhuǎn)移快，采用單純的手術(shù)、放療、單藥化療，效果均不很理想，絕大多數(shù)患者在2年內(nèi)死亡，5年生存率不超過10%。近年來采用綜合療法，使局限尤文肉瘤治療后5年存活率提高到75%以上。

　　1.手術(shù)治療：以往手術(shù)是治療本病的主要措施，隨著放療、化療療效的提高和對(duì)其所產(chǎn)生副作用的對(duì)策逐漸完善，單純采用外科手術(shù)治療的患者日趨減少。但到目前為止，手術(shù)截肢或截除仍是本病治療手段之一。

　　手術(shù)治療的原則是完全切除腫瘤，以最大限度的達(dá)到有效的局部控制，防治和減少腫瘤的轉(zhuǎn)移。在此基礎(chǔ)上，盡可能多地保留肢體功能，提高病人的生活質(zhì)量。因此手術(shù)治療的作用日趨重要。Pritchard等報(bào)道一組肢體尤文肉瘤，手術(shù)治療的47例患者中，5年存活率為44.7%；非手術(shù)治療的61例，5年存活率僅為13.1%。

　　臨床上常用的手術(shù)種類是截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)、腫瘤局部切除術(shù)、瘤段整塊切除重建術(shù)。為了正確地選擇手術(shù)方案，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面、認(rèn)真的評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的年齡、腫瘤的部位、腫瘤的大小和腫瘤毗鄰的重要解剖組織，決定采用何種手術(shù)方式。由于術(shù)前大多使用療程不等的化療，因此還需估價(jià)腫瘤對(duì)化療的臨床反應(yīng)程度，這往往需要比較化療前后原發(fā)病灶的X線片，CT掃描或MRI，以確保手術(shù)成功。

　　2.放療：對(duì)放療極為敏感，是治療尤文肉瘤的主要措施。一般給小劑量(3000～4000rad)照射，能使腫瘤迅速縮小，局部疼痛減輕或消失。但單純放療遠(yuǎn)期療效很差。Larsson(1973)報(bào)道64例，其中大部分單用放療，個(gè)別合并手術(shù)治療。5年生存率只有17%。Dahlin(1981)報(bào)道133例，Philip(1967)報(bào)道39例單純放療者，其5年生存率分別為15%和24%；Dant(1982)報(bào)道13例單純以60Co照射，照射野包括整個(gè)骨和軟組織，照射劑量每周10Gy，總劑量40～50Gy，結(jié)果13例中有9例(69.2%)無病生存期3～30個(gè)月，中數(shù)生存期10.4個(gè)月，F(xiàn)ernadez報(bào)道40例單純放療局部復(fù)發(fā)率達(dá)47.5%。鑒于此，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于放射治療應(yīng)該采用早、范圍廣，有時(shí)尚需做肺、腦預(yù)防性照射，因?yàn)橛任娜饬鲈谒枨坏臄U(kuò)散范圍遠(yuǎn)比X線片所顯示的廣泛得多。由于近代影像技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI及同位素骨掃描、血管造影數(shù)字減影技術(shù)廣泛應(yīng)用臨床，能清楚地顯示腫瘤在髓腔內(nèi)范圍以及軟組織內(nèi)擴(kuò)散程度。因此一些學(xué)者認(rèn)為，照射范圍可包括腫瘤實(shí)際應(yīng)用在內(nèi)的上下5cm正常組織，以減少射線對(duì)正常組織的損傷，尤其是兒童骨干部腫瘤可免除照射引起的骨骺生長(zhǎng)抑制。照射劑量大小因腫瘤部位而異原發(fā)軀干部腫瘤如骨盆、脊柱照射劑量為50～60Gy。肢體部腫瘤45～60Gy，其中全骨照射30～40Gy和原發(fā)腫瘤部位外加照射10～15Gy。每日照射2Gy，每周5次，放療在5～6周內(nèi)完成。為減少局部復(fù)發(fā)，有些學(xué)者用60Gy以上高劑量照射。資料顯示，高劑量照射并不能減低腫瘤局部復(fù)發(fā)，相反副作用明顯增加，尤其是放療部位發(fā)生第二肉瘤的危險(xiǎn)增加。據(jù)報(bào)道，第二肉瘤以骨肉瘤常見，其次為纖維肉瘤，發(fā)生率為1.2%～2.7%。因此要減低腫瘤的局部復(fù)發(fā)不能單純?cè)黾诱丈鋭┝俊?

　　3.化療：目前認(rèn)為對(duì)尤文肉瘤有效的藥物有環(huán)磷酰胺、阿霉素、更生霉素、長(zhǎng)春新堿、卡氮芥等。組成的聯(lián)合方案也很多，效果較好的為CVD方案(CTX+VCR+DACT+VCDA)、CVDA方案(在CVD方案的基礎(chǔ)上加ADM)等。

　　目前常用的抗尤文肉瘤的藥物劑量為：長(zhǎng)春新堿1.5mg/m2，環(huán)磷酰胺500～1200mg/m2，阿霉素20～30mg/m2和放線菌素D450ug/m2?，F(xiàn)Rosen等報(bào)道的四藥化療方案的具體用法；放線菌素D450ug /m2靜脈注射，1次/日×5，第15和29天各開始阿霉素20mg/m2靜脈注射，1次/日×3，第43天開始長(zhǎng)春新堿1.5mg/m2靜脈注射，1次/周×4和環(huán)磷酰胺1200mg/m2靜脈注射，1次/2周×2，3個(gè)月為1個(gè)療程，治療8個(gè)療程。本方案取得了5年存活率75%的較好結(jié)果。

　　因本病大多在2年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，故一般主張化療需持續(xù)2年。

　　4.綜合治療：綜合治療系指放療加化療加手術(shù)或不加手術(shù)的綜合治療方法。其方法選擇有：

　?、欧暖熂踊煟褐饕m用于不能施行手術(shù)的患者，包括晚期患者，采用中等量或較大劑量的放療加藥物聯(lián)合化療。根據(jù)患者的具體情況，放療和化療可同時(shí)開始或先后應(yīng)用。

　　⑵手術(shù)切除加中等量放療加化療：只要能夠?qū)⒛[瘤切除，則應(yīng)切除加中等量的放療加多藥聯(lián)合化療。目前也有學(xué)者主張先進(jìn)行聯(lián)合化療，待腫瘤明顯縮小，再施行大塊切除，遠(yuǎn)端再植或用骨移植，以及人工骨、關(guān)節(jié)修復(fù)缺損。術(shù)后原腫瘤所在骨放療3500rad，再加聯(lián)合化療。

　?、鞘中g(shù)加放療或化療：目前此方法應(yīng)用比較少，只是對(duì)放療或化療不能耐受時(shí)才采用，且療效不優(yōu)于放療加化療。

　　⑷對(duì)已播散的治療：只要全身情況允許，在給予支持療法的同時(shí)，對(duì)骨原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶給予放療加聯(lián)合化療。

　　5.中醫(yī)中藥：在放療、化療的同時(shí)，根據(jù)患者的具體全身情況應(yīng)用中醫(yī)中藥辨證施治，扶正祛邪，制定治療方案，也可取得一定的療效。

　　6.近愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后，手術(shù)傷口愈合，近期無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

　　7.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。

　　預(yù)后

　　女性無轉(zhuǎn)移患者較男性無轉(zhuǎn)移患者預(yù)后稍好，發(fā)病年齡越年輕預(yù)后越差。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其預(yù)后與患者的年齡、性別無密切關(guān)系，腫瘤部位是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素。原發(fā)位于肢體者較位于骨盆、骶骨等軀干位預(yù)后好。就肢體腫瘤而言，位于肢體遠(yuǎn)側(cè)者較肢體近側(cè)好。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)軀干部腫瘤患者3年無瘤存活率為53%，原發(fā)肢體者3年無存活率為75%。腫瘤位于骨盆者預(yù)后最差，5年存活率為21%，而位于其他部位者為46%。腫瘤大小是影響預(yù)后的另一個(gè)主要因素，凡腫瘤容積小于100ml，3年無瘤存活率為80%，大于100ml者僅為32%；凡化療能使腫瘤縮小或消失，在組織學(xué)上顯示好反應(yīng)者，預(yù)后遠(yuǎn)較反應(yīng)差者好，3年無瘤存活率分別為79%和31%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多藥聯(lián)合化療方案較單藥化療預(yù)后好；患者在治療時(shí)，有發(fā)熱、失重、貧血、血清乳酸脫氫酶高于170U，血沉超過33mm/小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高者，提示預(yù)后不良。