肩關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosis of shoulder joint)比較少見，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的1%，成人較多，且常為全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　1.病因：該疾病在上肢三大關(guān)節(jié)中發(fā)病率最低，多發(fā)生于20～30歲的青壯年，合并肺結(jié)核感染，是結(jié)核桿菌定殖于肩關(guān)節(jié)處而造成的感染和破壞。

　　2.病理改變：肩關(guān)節(jié)屬于杵臼關(guān)節(jié)，是人體中活動(dòng)方向最多、幅度最大的關(guān)節(jié)。骨頭及肩胛的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成。肩胛骨的后方為肩峰，前方為喙突，借弱韌的喙間韌帶將兩個(gè)突起相連，以構(gòu)成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上舉及外展的規(guī)則。肩胛骨關(guān)節(jié)面本身周圍環(huán)繞有纖維軟骨環(huán)，使關(guān)節(jié)窩變的較深且較廣。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：正常外展和前屈均可達(dá)180°，內(nèi)收50°，后伸40°，外旋60°～80°，內(nèi)旋100°～110°。肩關(guān)節(jié)的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中充滿脂肪和神經(jīng)血管。在暴露肩關(guān)節(jié)時(shí)，要切斷部分三角肌才能進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，但不能損傷位于該肌深層自后向前走行的腋神經(jīng)，否則三角肌將萎縮。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉豐富，局部血運(yùn)好，膿腫易被吸收，因此曾稱肩關(guān)節(jié)結(jié)核為干性骨瘍，但不多見。早期肩部隱痛，勞累時(shí)加重，上肢多呈內(nèi)收位置。從單純骨結(jié)核變成全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，由于炎性滲出液增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高疼痛加重。隨后膿液穿破關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力下降，局部疼痛又減輕。竇道繼發(fā)化膿性感染時(shí)，局部疼痛又加重。至晚期關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直疼痛消失。單純骨結(jié)核肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)僅有輕度受限。全關(guān)節(jié)結(jié)核功能明顯障礙，患臂不能高舉，外旋、外展、前屈和后伸均受限?；紓?cè)三角肌、岡上、下肌萎縮，出現(xiàn)方肩畸形。加有上肢重力，肱骨頭常呈向下半脫位，全關(guān)節(jié)結(jié)核較多見，膿腫可沿肱二頭肌妥溝至上臂內(nèi)側(cè)，也可在腋前、后方或腋窩內(nèi)，常破潰形成竇道。

　　2.診斷

　?、旁敿?xì)了解既往史、個(gè)人接觸史及家族史。

　?、谱⒁獍l(fā)病年齡段。肩關(guān)節(jié)結(jié)核多見于青壯年，尤其20～30歲之間；而肩周炎則多見于40歲以上人群。

　?、怯|摸肩部及其鄰近部位淋巴結(jié)是否異常。肩關(guān)節(jié)結(jié)核早期，鎖骨上窩、腋窩及腋前淋巴結(jié)常有輕度腫痛，這也是本病早期診斷的可靠體征之一。

　?、冉Y(jié)合實(shí)驗(yàn)檢查。肩關(guān)節(jié)結(jié)核早期血常規(guī)及血沉檢查常完明顯異常，但可排除其他疾患。

　?、捎跋駥W(xué)檢查。對(duì)疑似病例，可定期拍攝X線片或CT監(jiān)控。尤其是骨型結(jié)核，可顯示出大結(jié)節(jié)或肱骨頭呈多發(fā)性囊狀破壞或呈指壓痕，且死骨亦很疏松且與周圍活骨密度的對(duì)比多不明顯。

　?、试缙谶M(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)或穿刺化驗(yàn)及結(jié)核菌培養(yǎng)，必要時(shí)可手術(shù)探查并做病理檢查。

　　3.并發(fā)癥：該疾病發(fā)病率很低，但起病隱匿，早期診斷困難，治療不及時(shí)往往給患者造成嚴(yán)重后遺癥，甚至截肢、死亡。晚期還有可能并發(fā)竇道形成。常于關(guān)節(jié)囊最弱部位穿破，即易于腋窩或三角肌前緣附近穿破。還常合并活動(dòng)性肺結(jié)核。

　　醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：肩關(guān)節(jié)結(jié)核早期血常規(guī)及血沉檢查常完明顯異常，但可排除其他疾患。

　　2.影像學(xué)檢查、對(duì)疑似病例，可定期拍攝X線片或CT監(jiān)控。尤其是骨型結(jié)核，可顯示出大結(jié)節(jié)或肱骨頭呈多發(fā)性囊狀破壞或呈指壓痕，且死骨亦很疏松且與周圍活骨密度的對(duì)比多不明顯。

　　X線攝片單純肩關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核僅見局部骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹，有時(shí)可見關(guān)節(jié)間隙增寬。在肩峰、肩胛盂或肱骨頭的病變常為中心型破壞、或有死骨形成。肱骨大結(jié)節(jié)病變可呈中心型，或邊緣局限性模糊，或骨質(zhì)破壞。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，肱骨頭變形，有時(shí)可見半脫位。

　　3.早期進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)或穿刺化驗(yàn)及結(jié)核菌培養(yǎng)，必要時(shí)可手術(shù)探查并做病理檢查。

　　診斷依據(jù)

　　1.有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者接觸史。

　　2.可有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。

　　3.肩關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹，活動(dòng)度受限，三角肌明顯萎縮。

　　4.可出現(xiàn)寒性脹腫，潰破形成竇道。

　　5.結(jié)核活動(dòng)期血沉增快。

　　6.X線攝片可顯示肱骨頭或肩關(guān)節(jié)有骨質(zhì)破壞。

　　容易誤診的疾病

　　應(yīng)與肩周炎相鑒別：肩關(guān)節(jié)結(jié)核分為滑膜型及骨型結(jié)核，單純滑膜型結(jié)核非常少見。右肩關(guān)節(jié)結(jié)核較左側(cè)多見。骨型關(guān)節(jié)結(jié)核，又可分為菌型及干型兩種，按病型不同，癥狀亦異。其病程進(jìn)展較緩慢，逐漸現(xiàn)出癥狀。常以疼痛，功能障礙為初發(fā)癥狀。疼痛常出現(xiàn)在三角肌下方，當(dāng)外展及外旋時(shí)痛甚。三角肌部位腫脹最為明顯。竇道形成為晚期表現(xiàn)，常于關(guān)節(jié)囊最弱部位穿破，即易于腋窩或三角肌前緣附近穿破。骨萎縮為初期肩關(guān)節(jié)結(jié)核X線征像，尤其是滑膜型結(jié)核的骨萎縮可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。肩關(guān)節(jié)結(jié)核以全關(guān)節(jié)結(jié)核最多見。單純骨結(jié)核很少會(huì)造成骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙或只有輕度受限。

　　肩周炎亦稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，多發(fā)生在50歲以后，主要臨床特征為肩臂疼痛，活動(dòng)受限，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶和滑囊等軟組織的慢性無(wú)菌性炎癥。X線表現(xiàn)主要是：肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，大結(jié)節(jié)或與肩峰端相對(duì)的部分發(fā)生囊性變、增生硬化，周圍軟組織鈣化。

　　早期肩關(guān)節(jié)結(jié)核與肩周炎無(wú)論從臨床表現(xiàn)還是X線表現(xiàn)上均無(wú)特征性，容易混淆。

　　治療原則

　　1.全身抗結(jié)核藥物治療。單純滑膜結(jié)核，可自關(guān)節(jié)前方經(jīng)喙突外、下方進(jìn)針注入抗結(jié)核藥物，若不好應(yīng)作滑膜切除，經(jīng)前方途徑進(jìn)入關(guān)節(jié)，術(shù)中僅切除滑膜組織，保留關(guān)節(jié)囊的纖維層，沖洗干凈，按層縫合，應(yīng)縫合纖維層。術(shù)后患肢用三角巾是吊3周后開始功能鍛煉。單純骨結(jié)核的手術(shù)可按病變部位，采取不同手術(shù)途徑，常用前內(nèi)側(cè)途徑。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核作病灶清除，肩關(guān)節(jié)融合在外展40°、前屈30°和外旋25°功能位。術(shù)后用肩人字石膏或外展架固定4～6個(gè)月。

　　2.治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后，全身情況良好，局部癥狀消失，手術(shù)后傷口愈合，功能基本恢復(fù)。血沉正常。X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙清晰，或融合于功能位，病變愈合。

　　3.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：全身情況好轉(zhuǎn)，局部癥狀減輕，血沉下降，X線攝片顯示病變好轉(zhuǎn)，但未痊愈。

　　預(yù)防

　　預(yù)防的重點(diǎn)是控制和預(yù)防結(jié)核感染。

　　1.及早診斷和治療：如患有結(jié)核病，應(yīng)及早診治，以避免病情惡化和預(yù)防散播病菌；結(jié)核病患者可到任何一間胸肺科診所接受治療。

　　2.為曾與結(jié)核病人有緊密接觸者檢查：這主要是替病者之家人檢查，包括對(duì)幼童的結(jié)核菌素試驗(yàn)，及對(duì)較大兒童和成人照肺檢查。

　　3.健康生活：結(jié)核菌是在人體抵抗力下降時(shí)侵襲而致病的，故此應(yīng)保持健康生活，以減低發(fā)病的機(jī)會(huì)，這包括：

　　⑴適量運(yùn)動(dòng)；

　　⑵充足睡眠；

　?、蔷怙嬍常?

　?、缺苊鉄熅疲?

　?、珊粑迈r空氣，保持室內(nèi)空氣流通；

　?、蕚€(gè)人衛(wèi)生(例如：避免面向他人咳嗽或打噴嚏)。

　　4.卡介苗防疫注射：衛(wèi)生署胸肺科對(duì)香港所有初生嬰兒提供卡介苗防疫注射服務(wù)；對(duì)于在香港居住的十五以下的小童，如從未注射卡介苗，亦建議他們接受此疫苗的注射。