髖關節(jié)結核(tuberculosis of hip joint)占全身骨關節(jié)結核第三位，僅次于脊柱及膝關節(jié)結核。10歲以下兒童好發(fā)，男孩多見。

　　病變多由滑膜結核開始，其次病變可先由髖臼、股骨頭和股骨頸最后病變波及全關節(jié)而引起纖維性或骨性強直。嚴重者有脫位和半脫位。

　　1.病因：主要是由于結核桿菌感染引起。

　　2.病理變化：①單純滑膜結核：病變僅限于滑膜，表現(xiàn)為充血、水腫、滲出以及纖維組織增生等。②單純骨結核：病變限于骨內，可發(fā)生在股骨頭骨骺內，亦可發(fā)生在股骨近端干骺端之邊緣。③全關節(jié)結核：由單純性結核發(fā)展而來，其特征是關節(jié)軟骨遭到破壞。若只有部分軟骨游離壞死，即為早期全關節(jié)結核；如全部關節(jié)軟骨壞死脫落，則為晚期全關節(jié)結核，此時多有嚴重骨質破壞、病理性脫位等。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、食欲不振，消瘦及貧血等全身癥狀，多為單發(fā)性，早期癥狀為疼痛，初起時疼痛不劇烈休息后會好轉，在小兒則表現(xiàn)為夜啼，兒童患者常訴膝部疼痛，如不加注意，會延誤診斷，隨著疼痛的加劇，出現(xiàn)跛行。至后期，會在腹股溝內側與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時會形成病理性脫位，通常為后脫位。愈合后會遺留各種畸形，以髖關節(jié)屈曲后收內旋畸形，髖關節(jié)強直與下肢不等長最為常見。

　　2.診斷：結合病史、全身和局部癥狀、血沉、照片等情況進行分析。注意與化膿性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎鑒別。類風濕性關節(jié)炎常為多關節(jié)受累，晚期可有關節(jié)僵硬，但無骨質破壞病灶。

　　3.并發(fā)癥：初起病灶以骨型為多見，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴大，穿入關節(jié)，形成全關節(jié)結核?；ば筒≡?，也可擴散破壞關節(jié)軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關節(jié)結核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進行性破壞和屈曲、內收痙攣，可使關節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關節(jié)形成纖維性強直或骨性強直，常呈內收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長，且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉化矛盾的條件，排除不利因素，轉化病理過程，使病人早日恢復健康和肢體功能。

　　該疾病多半遺留下肢不等長，及明顯的下肢短縮。其它常見的并發(fā)癥還有竇道、繼發(fā)感染、病理性脫位等，并發(fā)癥的發(fā)生使愈合趨向不良。由于抗癆藥物的應用、早期手術處理病源等處理，關節(jié)功能可得到不同程度的保存。

　　醫(yī)技檢查

　　下列各種檢查試驗有助于診斷：

　　1.“4”字試驗：包含髖關節(jié)屈曲、外展或外旋三種運動，髖關節(jié)結核者本試驗應為陽性。方法如下：病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。應當指出，本試驗受個體因素(年老或肥胖)的影響較大，個應進行兩側對比，作對比時外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。

　　2.髖關節(jié)過伸試驗：可用來檢查兒童早期髖關節(jié)結核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗對側髖關節(jié)，兩側對比，可以發(fā)現(xiàn)患側髖關節(jié)在后伸時有抗拒感覺，因而后伸的范圍不如正常側大，正常側可以有10度后伸。

　　3.托馬斯征陽性：用來檢查髖關節(jié)有無屈曲畸形，方法如下，病人并臥于硬桌上，檢查者將其健側髖骨 膝關節(jié)完全屈曲，使膝部粘住或盡可能貼近前胸，此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據(jù)大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。

　　4.影像學檢查

　?、臱線攝片檢查對診斷髖關節(jié)結核十分重要，必須兩髖關節(jié)同時攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質疏松，質量好的X線片可顯示出腫脹的關節(jié)囊，進行性關節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象，隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨，嚴重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性脫位，經治療后骨輪廓邊緣轉為清晰時提示病變趨于靜止。

　?、艭T與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關節(jié)內積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內的炎性浸潤。

　　診斷依據(jù)

　　1.有結核病史或與結核病患者接觸史。

　　2.有低熱、盜汗、食欲差、消瘦等中毒癥狀。

　　3.髖關節(jié)部疼痛、壓痛和叩擊痛；活動障礙，跛行；可出現(xiàn)屈曲內收畸形，托馬征陽性。可發(fā)生髖關節(jié)病理性脫位。兒童有夜哭癥。

　　4.可有寒性膿腫，潰破后形成竇道。

　　5.結核活動期血沉增快。

　　6.X線攝片可顯示髖臼或股骨頭有骨質破壞，關節(jié)間隙狹窄等改變。

　　容易誤診的疾病

　　1.暫時性滑膜炎：多為一過性。7歲以下兒童多見，有過渡活動的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛和跛行，X線片未見異常，臥床休息2周即愈，沒有后遺癥。

　　2.兒童股骨頭骨軟骨?。?X線表現(xiàn)特殊，初期關節(jié)間隙增寬，接著骨化中心變?yōu)楸馄胶推扑匾约澳倚愿淖儯琳?，但早期滑膜結核確與兒童股骨頭骨軟骨病難以區(qū)別。

　　3.類風濕性關節(jié)炎：兒童型類風濕性關節(jié)炎也有發(fā)熱、血沉增高，尤其是初發(fā)時為單關節(jié)性時很難區(qū)別，但本病的特征為多發(fā)性和對稱性，經過短期觀察不難區(qū)別。

　　4.化膿性關節(jié)炎：起病急，病程短，關節(jié)軟骨和關節(jié)面迅速破壞，骨破壞同時多伴有增生硬化，骨質疏松不明顯，間隙均勻性狹窄或消失，最后形成骨性強直。對于慢性低度感染或已用抗菌素卻未完全控制的化膿性關節(jié)炎，穿刺抽膿有助于鑒別。

　　5.股骨頭缺血壞死：患兒一般情況好，無消瘦、盜汗、發(fā)熱等癥狀，患髖可有輕、中度活動受限，Thomas 征陽性，無腫脹，骨骺與髖臼間距離增寬，骨骺延遲出現(xiàn)，變小變形，密度增高，股骨頭變扁甚至碎裂，頸干角變小，髖臼無明顯破壞。

　　6.先天性髖脫位：女孩多見，可單側或雙側發(fā)生，股骨頭骨骺出現(xiàn)晚，髖臼變淺，股骨頸變短，無明顯骨破壞或骨質疏松，Shenton氏線不連續(xù)。

　　治療原則

　　1.對髖關節(jié)結核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強機體的抵抗力。

　　2.在結核病灶活動期和手術前、后，應用抗結核藥物。

　　3.牽引：可糾正肌肉痙攣引起的關節(jié)畸形，用持續(xù)皮膚牽引，早期糾正部分或全部屈曲攣縮，用牽引法保持關節(jié)面分離，以防粘連。

　　4.手術治療

　?、旁谌P節(jié)結核由于關節(jié)病變廣泛，非手術療法很難治愈，且不可避免地要發(fā)生關節(jié)強硬和畸形，在全身情況改善后，應爭取早期手術治療，不僅可清除病灶，縮短病程，且可糾正畸形，融合固定關節(jié)于功能位，有利于早期恢復健康和負重行走，術后用髖人字石膏固定約3個月。

　　⑵在滑膜型或早期全關節(jié)結核，尤其在兒童患者，如關節(jié)面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶時，注意術中勿使關節(jié)脫臼，以免影響股骨頭循環(huán)，不作融合術，術后繼續(xù)牽引及抗結核藥物治療，在不承重情況下早期活動，可保全關節(jié)部分或大部活動功能。

　?、窃趩渭冃凸墙Y核，應手術清除結核病灶，以免病灶穿入關節(jié)形成關節(jié)結核。

　　以上手術，術畢均在關節(jié)內放鏈霉素1g，如有竇道，同時放青霉素40萬U。

　　5.治愈標準：治療后全身情況良好，局部癥狀消失，手術后傷口愈合，功能基本恢復。血沉正常。X線攝片顯示關節(jié)間隙清晰或融合在功能位，病變愈合。

　　6.好轉標準：全身情況好轉，局部癥狀減輕，血沉下降，X線攝片顯示病變好轉，但未痊愈。

　　預防

　　髖關節(jié)結核主要繼發(fā)于原發(fā)病源如肺結核感染而致。因此預防及徹底治療原發(fā)活動性病源是關鍵。