一、技術要點

　　子宮頸癌是嚴重威脅婦女健康的疾病。子宮頸癌為僅次于乳腺癌的女性第二位高發(fā)腫瘤，且有年輕化的趨勢。隨著分子生物學的進展，上世紀90年代，人們發(fā)現(xiàn)HPV（人乳頭瘤病毒）是引起子宮頸癌發(fā)生的主要病因。降低子宮頸癌的發(fā)生率成為近年來政府相關部門、臨床醫(yī)師、婦女保健工作者追求的目標。WHO提出讓全球婦女終生接受一次健康檢查，以減少子宮頸癌的發(fā)生率。當前不僅在全球?qū)ψ訉m頸病變的關注日益增加，在我國也成為社會及婦產(chǎn)科醫(yī)師關注熱點。對子宮頸癌的有效干預措施，包括子宮頸病變的篩查，以及對癌前病變及癌癥的治療。

　　篩查的主要方法包括細胞學檢查（傳統(tǒng)的巴氏涂片，最好采用超薄液基細胞學檢查）、肉眼檢查、高危型HPV檢測、陰道鏡檢查下取材進行病理學檢查；對陰道鏡檢查不滿意者還需進行宮頸管診斷刮宮，或?qū)m頸錐切、LEEP（高頻電刀切除）取材進一步明確診斷。宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）是宮頸癌前病變。CIN1中只有2～30％的患者進展為更嚴重的病變。CIN2中大約20％的進展為宮頸原位癌（CIS），CIS進展為浸潤癌的幾率為5％，最終只有≤5％者進展為浸潤癌。在進展變化中，均包括細胞學改變。在篩查中大多數(shù)醫(yī)師采用細胞學做為初篩方法，由其異常者再進一步篩查。此法因受制片方法及其閱片者水平及主觀原因，質(zhì)控受到影響。組織病理檢查是診斷宮頸病變的金標準，但由于受到觀察者的主觀因素與于技術水平的差異，存在細胞學與病理學診斷不一致。醫(yī)學教育網(wǎng)`搜集整理韓國Saw等報道，由五位病理學專家對細胞學與病理學結(jié)果進行對照，兩者一致率，正常71％，CIN1 52％，CIN2 23％，CIN3 37％，宮頸癌94％。其結(jié)果反應在宮頸病變的細胞學篩查中，正常以及子宮頸癌符合率高，而對CIN則誤差較大。近年來，對高危型HPV的檢測的意義研究較多，特別是HPV-HC2（Hybrid CuptureⅡ）的應用，因其采用標準化試劑盒，人為主觀因素影響小，由其陰性預測值可高達98％以上，并對辯別非典型鱗狀細胞（ASCUS）、首次篩查在35歲以上者及宮頸病變治療后隨訪均有意義。在有條件時，仍建議行細胞學檢查，HPV檢測，陰道鏡及活檢病理檢查。2005中國癌癥篩查及早診早治指南（試行）提出在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，可用肉眼觀察方法進行篩查。對明顯病變部位取材活體檢查，不失為一種檢查方法。

　　有國外文獻提出“即篩即治”（Screen and treat）和“即查即治” （see and treat）兩個概念。南非Denny 等提出Screen and treat，將所有患者均經(jīng)HPV檢測和肉眼檢查（VIA）；將患者分為三組，HPV陽性，VIA陽性與未治療組。前兩組同時進行冷凍治療，6～12月后行陰道鏡下活檢對其進行評估，并與未治療對照組比較。結(jié)果6個月后，CIN2/3在HPV陽性組是0.80%，VIA組2.23%，未治療組為3.55%；12個月后，CIN2/3在HPV陽性組是1.42%，VIA組2.91%，未治療組為5.41%.兩種即篩即治方法是安全的，并且與未治療組比較發(fā)展為CIN2/3及癌的病變發(fā)生率低。應用See and treat治療細胞學為HSIL （CIN 2） 是可行的，減少了患者再次就診治療。這種新的嘗試目的是減少患者反復就診的不便，特別對于資源缺乏地區(qū)有其經(jīng)濟價值。由于尚缺乏對于治療癌前病變遠期效果的數(shù)據(jù)，目前無法作出確切評估。我國也缺乏正方面的資料。在有條件情況下仍然強調(diào)，在進行細胞學和HPV檢測后，金標準是陰道鏡下活檢的組織病理學結(jié)果，有了明確診斷后，再進行治療是恰當?shù)摹?

　　現(xiàn)已由北京大學人民醫(yī)院牽頭成立了中華醫(yī)學會北醫(yī)腫瘤中心，該中心包括北京地區(qū)、河北、山西、內(nèi)蒙等省份，其中既有宮頸癌高發(fā)區(qū)（山西），又有少數(shù)民族地區(qū)（內(nèi)蒙）。腫瘤中心正在制定不同地域（包括北京大型醫(yī)院機會性篩查；城市社區(qū)內(nèi)普查；經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)如西部地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)、農(nóng)村及宮頸癌高發(fā)地區(qū)）的宮頸病變診治常規(guī)，擬通過細胞學、高危型HPV 檢測、陰道鏡檢查及病理學檢查確定CIN患者，進行不同地區(qū)、不同層次、不同人群進行宮頸病變的篩查。

　　在基層隨篩查同時開展即篩即治醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理（如肉眼檢查后的宮頸冷凍治療等），以及即查即治（如陰道鏡下LEEP電切術），并對CIN3以上疑難病例進行會診等，并完善高危病例轉(zhuǎn)診會診治療，提高診斷水平。在已有的基礎上進一步完善三級網(wǎng)絡，形成多中心的宮頸病變治療體系。

　　既往應用和推廣情況：

　?。?）已進行北京大型醫(yī)院中宮頸病變機會性篩查；對100例北京社區(qū)人群開展公益性普查；與中國癌癥基金會的國際合作項目宮頸病變篩查1000例即將完成。

　　（2）已制定出不同地域（包括北京大型醫(yī)院機會性篩查；社區(qū)內(nèi)普查；經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)如西部地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)及宮頸癌高發(fā)地區(qū)）的宮頸病變診治常規(guī)草案。

　?。?）已開展各種不同類型的宮頸病變培訓講座，包括北京地區(qū)、全國、國際性宮頸病變學習班、年會、陰道鏡培訓等。

　?。?）參加全國子宮頸癌防治協(xié)作組子宮頸病變臨床診療中心協(xié)作網(wǎng)，魏麗惠教授作為年度執(zhí)行主席。

　　二、推廣方式

　　1、對不同地區(qū)分別制定宮頸病變診治常規(guī)。

　　2、開展多中心人員規(guī)范化培訓。開展多種形式的學習班，對不同層次人員進行培訓，包括細胞學的檢查規(guī)范、陰道鏡技術規(guī)范。宮頸病變的治療（冷凍治療的適應癥和療效，LEEP的適應癥和療效等）。

　　3、建立不同地區(qū)、不同人群、特別是適宜農(nóng)村的篩查方案。

　　4、對農(nóng)村、少數(shù)民族地區(qū)基層人群進行傳統(tǒng)巴氏細胞學涂片及肉眼檢查，或進行液基細胞制片，在相應宮頸病變中心開展超薄液基細胞學篩查。

　　（1）應用傳統(tǒng)巴氏細胞學涂片從子宮頸上刮取細胞，在玻片上涂片、固定和染色后，由訓練有素的細胞學家對細胞進行評價。

　?。?）肉眼檢查（VIA）是用化學溶液涂抹子宮頸使其染色后，不經(jīng)任何放大裝置，用普通光源照明，肉眼檢查。直接觀察子宮頸上皮對染色的反應，來診斷子宮頸病變。

　　1）3％～5％的冰醋酸染色的方法。涂抹醋酸后一分鐘，直接觀察子宮頸上皮對醋酸的反應，病變區(qū)域呈白色。根據(jù)白色病變的厚薄、邊界、輪廓、是否有鑲嵌和消失的快慢作出初步診斷。

　　2）用5％的碘液染色，正常子宮頸上皮染成深褐色，芥末黃或未著色區(qū)為病變區(qū)。根據(jù)病變區(qū)的程度，表面形態(tài)，邊界狀況，大小、與鱗柱交界的距離等作出初步診斷。肉眼檢查是一個相對簡單、較少依賴操作設施的方法。檢查結(jié)果立即可得，可在一次就診中就可提供治療。該方法優(yōu)點為易于培訓、費用低廉和快速可行，適于大人群篩查。肉眼檢查對經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)具有推廣前景和實用價值。這種篩查方法已在一些發(fā)展中國家開始進行評價，可能會成為發(fā)展中國家和地區(qū)預防子宮頸癌的首要選擇。但在我國尚未確定和推廣。

　　5、探討即篩即治醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理（VIA后冷凍治療）和即查即治（對高度病變者行陰道鏡下LEEP電切術）的方法。在VIA初步篩查后，進行下述工作：（1）即篩即治（VIA后冷凍治療），定期隨訪。（2）即查即治（對經(jīng)慎重選擇的細胞學高度病變者行陰道鏡下LEEP電切術），定期隨訪。

　　6、對篩查結(jié)果為高度病變者（CIN2/3以上），進一步行陰道鏡下多點活檢病理學檢查。

　　7、對患病人群進行治療：宮頸病變者可進行相應物理治療（冷凍、LEEP）。

　　8、宮頸原位癌以上患者通過會診后轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)進一步治療。

　　三、推廣應用范圍

　　1、對大型醫(yī)院就診患者進行機會性篩查：可采用細胞學檢查（巴氏或超薄液基細胞學），聯(lián)合高危型HPV檢測，陰道鏡下病理檢查，進行宮頸癌篩查，對陽性者予以治療。

　　2、對北京城市中人群進行規(guī)范化篩查與治療：可采用細胞學檢查（液基細胞學）、高危型HPV檢測，或采用高危型HPV檢測聯(lián)合傳統(tǒng)巴氏涂片。

　　3、對華北平原地區(qū)采用多種篩查方案進行篩查和治療。

　　4、在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)如農(nóng)村、少數(shù)民族地區(qū)（內(nèi)蒙）等基層地區(qū)進行宮頸癌篩查及早診早治。采用肉眼觀察方法（VIA）篩查，并與經(jīng)液基細胞學、HPV檢測、陰道鏡下病理結(jié)果對照。

　　四、推廣單位可提供的條件

　　1、北京大學人民醫(yī)院牽頭已成立中華醫(yī)學會北醫(yī)腫瘤中心，包括北京地區(qū)、河北、山西、內(nèi)蒙等省份，其中既有宮頸癌高發(fā)區(qū)（山西），又有少數(shù)民族地區(qū)（內(nèi)蒙）。已搭建宮頸病變協(xié)作平臺。項目牽頭的單位是由中國癌癥基金會組織的全國子宮頸癌防治協(xié)作組成員，并參加已成立的子宮頸病變臨床診療中心協(xié)作網(wǎng)。項目負責人魏麗惠任該宮頸病變協(xié)作網(wǎng)2006年度主席。

　　2、北京大學宮頸病變中心已制定出北京大型醫(yī)院機會性篩查常規(guī)；正在制定出不同地域（社區(qū)內(nèi)普查；經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)如西部地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)及宮頸癌高發(fā)地區(qū)）的宮頸病變診治常規(guī)。

　　3、已與英國皇家學院聯(lián)合舉辦兩屆“英國惠丁頓/中國北京陰道鏡培訓”，培訓全國婦產(chǎn)科醫(yī)師200余名。

　　4、已連續(xù)兩年舉辦國家級繼續(xù)教育項目“全國子宮頸病新進展研討會及學習班”，有成熟的經(jīng)驗和教材。

　　5、全國各類學習班或省年會，包括內(nèi)蒙、山西等少數(shù)民族地區(qū)及變約地區(qū)進行講座，介紹有關子宮頸病變的進展。

　　6、牽頭單位已具備完整的宮頸病變篩查與治療的各項設備醫(yī)學`教育網(wǎng)搜集整理（液基細胞學檢查的TCT及LCT設備；高危型HPV -HC2檢測系統(tǒng)；光電一體陰道鏡；LEEP刀），有完整的專業(yè)隊伍，包括宮頸病變篩查人員、有從宮頸病變到宮頸癌的全面治療的專業(yè)技術隊伍，可向基層協(xié)作單位提供良好的技術設備和全面的技術指導。

　　7、正在進行通過細胞學、高危型HPV 檢測、病理疑難會診等技術，進行篩查的工作，并在摸索開展即查即治（陰道鏡下LEEP電切術）、即篩即治（如宮頸冷凍治療等）的治療規(guī)范，可以向該項目提供治療規(guī)范。

　　8、與基層合作的過程中完善高危病例轉(zhuǎn)診會診制度，逐步建立三級網(wǎng)絡，形成多中心的宮頸病變治療體系。

　　五、面向西部地區(qū)優(yōu)惠條件

　　該項目擬以中華醫(yī)學會北醫(yī)腫瘤中心輻射支持北方地區(qū)包括河北、山西、內(nèi)蒙古等地基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，提供有經(jīng)驗的細胞學及陰道鏡人員指導進行宮頸病變診治技術，支持當?shù)赝茝V宮頸癌篩查診治常規(guī)，并提供病理疑難會診，建立上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，為宮頸癌患者獲得及時治療提供便利。

　　六、接受單位應具備的條件

　　1、婦科檢查室。

　　2、常規(guī)婦科檢查設備（如婦科檢查床等）

　　3、必要的試劑，如溶液（3％～5％醋酸及5％碘液）

　　4、顯微鏡可進行宮頸巴氏涂片及肉眼檢查

　　5、陰道鏡設備。

　　6、婦科治療設施：門診手術室可進行宮頸治療設備。LEEP電切刀冷凍設備。

　　七、推廣單位通迅地址及聯(lián)系人

　　單位名稱（1）：北京大學人民醫(yī)院

　　地址：北京市西城區(qū)西直門南大街11號

　　郵編：100044

　　聯(lián)系人：魏麗惠

　　聯(lián)系電話：（010）68314422－5302

　　單位名稱（2）：內(nèi)蒙古醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

　　郵編：010059

　　地址：內(nèi)蒙古呼和浩特市通道北街1號

　　聯(lián)系人：宋靜慧

　　聯(lián)系電話：0471-2201107