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醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡宜程序申請表

　　醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：

申請人　性別　填報時間　
執(zhí)業(yè)時間　專 業(yè)　科 室　
醫(yī)師資格證書編碼　
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼　
本人述職報告　
執(zhí)行簡
宜程序
條件		□具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，本考核周期內(nèi)有良好行為記錄
開始執(zhí)業(yè)時間： 年 月 日
良好行為記錄：1、2、
□ 具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，本考核周期內(nèi)無不良行為記錄
開始執(zhí)業(yè)時間： 年 月 日
科室意見：
負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日
單位意見
醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)（公章）
年 月 日
考核機構(gòu)意見： □同意 □不同意
考核機構(gòu)（公章）
年 月 日

　　注：1、述職報告內(nèi)容包含業(yè)務(wù)水平、工作成績、職業(yè)道德等。

　　2、良好行為記錄應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)師在考核周期內(nèi)執(zhí)業(yè)過程中受到縣級以上地方人民政府或設(shè)區(qū)的市級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的獎勵、表彰；完成政府指令性任務(wù)（時間在一年以上）；承擔(dān)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)科研課題，取得技術(shù)成果，通過省級以上科技行政部門鑒定等；不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范等受到的行政處罰、處分，以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。

　　3、在定期考核前45日向考核機構(gòu)申報。

　　4、執(zhí)業(yè)時間為醫(yī)師考核級別初次取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》時間。

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