病例簡(jiǎn)介

　　病人男性，28歲，因上腹痛半月來(lái)診

　　生命體征：

　　體溫：36.8度 脈搏：70次/分 呼吸：16次/分 血壓：120/75

　　檢查者任務(wù)

　　進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)診

　　進(jìn)行重點(diǎn)查體

　　與病人討論初步診斷

　　離開(kāi)檢查室后完成相應(yīng)的答卷 考站門上張貼

　　醫(yī)生：我是醫(yī)大五年級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)生,我姓X。今天我來(lái)了解您的病情，希望您能合作。您貴姓？怎么稱呼您？

　　患者：我姓X，很高興見(jiàn)到您。 （檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)和職責(zé)，詢問(wèn)病人的稱呼）

　　醫(yī)生：您感覺(jué)哪兒不舒服？

　　患者：我就是心口疼（手按壓心窩部不舒服），想讓您看看究竟是什么病，是不是得癌癥了？

　　醫(yī)生：您不用著急，半個(gè)月的胃疼不像癌。您放心，我給您好好檢查一下，千萬(wàn)別著急。請(qǐng)您用手指一下。哪個(gè)地方疼。

　　患者：您這么一說(shuō)我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指劍突下偏右的位置）

　?。ㄖ髟V：上腹疼半個(gè)月）

　　醫(yī)生：您心口疼多長(zhǎng)時(shí)間了？

　　患者：半個(gè)月前一直疼到現(xiàn)在還在疼。

　　醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？比如是一陣陣的疼還是一個(gè)勁的疼？是針扎樣疼還是刀割樣疼，擰勁疼 頂著頂著疼還是絲絲拉拉的疼 能忍受不？

　　患者：是一個(gè)勁的疼，能忍受。

　　醫(yī)生：疼時(shí)往哪個(gè)地方竄不？

　　患者：往右后背竄疼。

　　醫(yī)生：您能想起來(lái)引起心口疼的原因么？

　　患者：這次疼是因?yàn)槲疫B續(xù)兩天一宿沒(méi)休息開(kāi)車?yán)壑?，心口就絲絲拉拉的疼了。

　　醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？

　　患者：快要餓的時(shí)候疼的重，夜間有時(shí)疼醒，再有吃油茶等油性的的東西的時(shí)候疼的重。

　　醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點(diǎn)呢？

　　患者：吃點(diǎn)飯或吃點(diǎn)餅干（我兜里總裝些餅干），疼就輕點(diǎn)，吃點(diǎn)小蘇打疼就輕多了，但還一直疼。

　　醫(yī)生：您在講一下心口疼與吃飯有沒(méi)有關(guān)系？是吃飽了疼還是餓了疼？

　　患者：快餓的時(shí)候疼，吃點(diǎn)東西就減輕了，但吃油大的食物還是不行。

　　醫(yī)生：除了心口疼還有哪個(gè)地方不舒服么？

　　患者：有！除了心口以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過(guò)一次酸水，還帶點(diǎn)飯。

　　醫(yī)生：吐的是當(dāng)頓的飯么？有血沒(méi)有？

　　患者：是當(dāng)天吃的飯，就吐了兩口，沒(méi)有血。

　?。p輕因素：進(jìn)食及藥物—小蘇打，伴隨癥狀：燒心、反酸、惡心、吐食物）

　　醫(yī)生：您大便好不好？

　　患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油馬路那樣的黑色便，只有兩盅，今天沒(méi)便。

　　醫(yī)生：小便正常不？尿黃不？有人發(fā)現(xiàn)您眼睛黃不？

　　患者：尿正常。沒(méi)人說(shuō)我眼睛黃。

　　醫(yī)生：您覺(jué)得發(fā)燒不？

　　患者：不覺(jué)得熱。

　　醫(yī)生：排黑便后您覺(jué)得有沒(méi)有心跳、頭迷，眼花、出汗？

　　患者：沒(méi)有。心不跳，眼不花。沒(méi)出汗。

　　（伴隨癥狀：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，無(wú)發(fā)熱，尿不黃。）

　　醫(yī)生：您病后食欲怎么樣？瘦沒(méi)？睡眠好么？

　　患者：我病后愛(ài)吃飯，沒(méi)見(jiàn)瘦。以前睡覺(jué)好，這半個(gè)月經(jīng)常因?yàn)樾目谔坌?，吃點(diǎn)餅干照樣睡。

　　醫(yī)生：得病后影響工作沒(méi)？

　　患者：沒(méi)影響工作，照樣開(kāi)車，但胃疼沒(méi)好，沒(méi)辦法我就用小蘇打頂著，今天才來(lái)看大夫。您說(shuō)我得的是什么病啊？

　　醫(yī)生：我做完檢查后在跟您討論您的病，別著急。

　　醫(yī)生：您講的很好（小結(jié)），以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過(guò)去的身體情況，總的來(lái)說(shuō)怎么樣？得過(guò)什么大病沒(méi)有？

　　患者：三年曾有一段時(shí)間胃疼，也是這個(gè)位置。有一個(gè)多星期，吃胃藥才好。沒(méi)到醫(yī)院檢查。1年前體檢B超發(fā)膽石癥，未經(jīng)特殊治療。

　　醫(yī)生：您抽煙么？

　　患者：抽。一天十多支。有四年多了。

　　醫(yī)生：喝酒不？

　　患者：有時(shí)喝點(diǎn)啤酒，沒(méi)喝過(guò)白酒。

　　醫(yī)生：開(kāi)汽車多少年了？生活規(guī)律不？

　　患者：開(kāi)汽車已經(jīng)10年了。早出晚歸的，吃飯也不應(yīng)時(shí)，生活不規(guī)律。

　?。韧罚?年前曾有同樣的胃痛發(fā)生，個(gè)人史：吸煙每天10支，4年。飲酒少量。汽車司機(jī)，生活不規(guī)律。）

　　醫(yī)生：您結(jié)婚沒(méi)有？

　　患者：還沒(méi)結(jié)婚呢。

　　醫(yī)生：您家里人得過(guò)什么病沒(méi)？有沒(méi)有得這樣病的？

　　患者：父親得過(guò)高血壓病。

　　醫(yī)生：有關(guān)您的健康還有別的問(wèn)題么？

　　患者：沒(méi)有了。您認(rèn)為我得的是什么??？

　　醫(yī)生：您別著急。西買內(nèi)我要為您進(jìn)行體格檢查，然后再和您討論一下關(guān)于您的病。

　?。易迨罚浩鸶赣H患過(guò)高血壓病，結(jié)束語(yǔ)：與病人討論下一步檢查安排。）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試查體技巧

　　1、 按順序認(rèn)真仔細(xì)的檢查（頭、頸、胸、腹的順序）

　　2、 按局部查體順序的原則，認(rèn)真仔細(xì)的檢查（按視、觸、叩、聽(tīng)，腹部按視聽(tīng)叩觸的順序）

　　3、 手法正確規(guī)范

　　4、 檢查熟練（不停頓的檢查，1-8分鐘查完）

　　5、 檢體中注意與患者進(jìn)行交流（有一次對(duì)話即可，例觸診時(shí)問(wèn)您痛不？）

　　筆答卷

　　請(qǐng)指出體檢發(fā)現(xiàn)的體征結(jié)果：（對(duì)打?qū)μ?hào)，錯(cuò)打叉）

　　1．鞏膜黃染 2結(jié)膜輕度蒼白 3．劍突下偏有壓痛（對(duì)） 4 肝肋下未觸及

　　5．膽囊不大 6 MURPHY征陰性（對(duì)） 7．移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 8 BOAS壓痛點(diǎn)陽(yáng)性（對(duì)）

　　9．右上腹反跳痛陽(yáng)性 10 膽囊區(qū)壓痛點(diǎn)陰性

　　病人可能的診斷（3、7、8）

　　1． 胃潰瘍

　　2． 十二指腸潰瘍

　　3． 慢性膽囊炎

　　4． 胃癌

　　5． 膽汁反流性胃炎

　　6． 功能性消化不良

　　7． 上消化道出血

　　8． 膽石癥

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例（二）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例（三）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例（四）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問(wèn)診過(guò)程示例（五）