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2009HIV感染患者初級(jí)診療指南

  2009年9月,美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)人類免疫缺陷病毒(HIV)醫(yī)學(xué)會(huì)(HIVMA)發(fā)布了HIV感染患者初級(jí)診療指南。該指南旨在替代2004年版指南,向臨床醫(yī)師及具HIV感染風(fēng)險(xiǎn)者提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息。

  新指南所討論的問題包括HIV感染的傳播、診斷、風(fēng)險(xiǎn)篩查、管理(尤其是女性和兒童患者)和醫(yī)療服務(wù)的依從性5個(gè)方面,共涉及9個(gè)臨床問題。

  本報(bào)特邀北京協(xié)和醫(yī)院艾滋病(AIDS)診療中心李太生教授等對(duì)新指南進(jìn)行了翻譯與審校,現(xiàn)摘編部分核心內(nèi)容分三期陸續(xù)刊出?! ?/p>

  1>HIV感染的最佳診斷方法是什么?

  1.應(yīng)使用快速HIV試驗(yàn)或常規(guī)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)診斷HIV-1型感染,并用蛋白印跡法(Westernblot)或間接免疫熒光檢測(cè)確診(A-I)。

  2>HIV感染患者的恰當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有哪些?

  2.持續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)行為不僅暗示患者的健康狀況,還提示患者有將HIV傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn)。因此在每次HIV感染者就醫(yī)時(shí),醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對(duì)其進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)行為篩查(A-Ⅱ)。

  3.在每次就診時(shí),患者還應(yīng)接受性傳播疾?。⊿TD)相關(guān)癥狀篩查(A-Ⅰ)。

  行為干預(yù)

  4.無論高風(fēng)險(xiǎn)行為是由患者報(bào)告還是由醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn),在患者就診時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)向其提供可降低HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)的常識(shí)。這些信息可由醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的其他人員或患者教育材料(如小冊(cè)子、海報(bào)和視頻)提供(A-Ⅲ)。

  5.對(duì)報(bào)告有持續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)行為或有STD癥狀或體征的患者,簡(jiǎn)單明了的信息至關(guān)重要。在任何情況下,醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)為上述人群提供簡(jiǎn)短的輔導(dǎo)。一般而言,可提供較多治療干預(yù)的計(jì)劃應(yīng)納入所有具危險(xiǎn)行為者(A-Ⅰ)。

  3>HIV感染患者須進(jìn)行哪些初始評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查?

  6.所有接受初始治療的患者均應(yīng)接受以下各項(xiàng)檢查,即完整的既往和現(xiàn)病史、查體、用藥史、社會(huì)史、家族史及包括HIV相關(guān)信息在內(nèi)的系統(tǒng)回顧(A-Ⅲ)。

  7.通過直接詢問或有效的篩查工具,醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)評(píng)估患者是否存在抑郁和家庭暴力(B-Ⅲ)。

  HIV疾病檢測(cè)

  HIV血清學(xué)檢測(cè)

  8.無HIV血清學(xué)檢測(cè)記錄或匿名檢測(cè)的患者,應(yīng)在初診時(shí)進(jìn)行HIV血清學(xué)檢測(cè)(A-Ⅲ)。

  CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞及其百分?jǐn)?shù)

  9.應(yīng)在初診時(shí)測(cè)定患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)及其百分比(A-Ⅰ)。

  10.醫(yī)護(hù)人員和患者應(yīng)知曉,CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)變異較大(疾病急性期尤其如此)。有專家推薦,在起始治療前,應(yīng)進(jìn)行兩次基準(zhǔn)檢測(cè)(C-Ⅲ)。

  11.在制定臨床決策時(shí),不應(yīng)參考CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+與CD8+細(xì)胞比值情況(B-Ⅲ)。

  血漿HIVRNA水平

  12.在起始治療前,應(yīng)進(jìn)行HIVRNA定量測(cè)定(病毒載量)(A-Ⅰ)。

  HIV耐藥性測(cè)定

  13.由于耐藥病毒可在患者間傳播,在起始治療時(shí),所有患者均應(yīng)進(jìn)行病毒耐藥性評(píng)估及HIV基因型檢測(cè)(A-Ⅲ)。由于存在重復(fù)感染的可能性,對(duì)于治療被推遲的患者,在開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前應(yīng)再次重復(fù)上述檢測(cè)(C-Ⅲ)。

  14.即使治療被延遲數(shù)年,耐藥性基線測(cè)定結(jié)果對(duì)指導(dǎo)治療仍可能有益(B-Ⅲ)。

  15.耐藥性檢測(cè)也適用于抗病毒治療失敗(virologicfailure)的患者,可作為調(diào)整抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方案的依據(jù)。(A-Ⅱ)。

  復(fù)合受體嗜病毒性測(cè)定

  16.在使用CCR5拮抗劑類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前,應(yīng)進(jìn)行嗜病毒性檢測(cè)(A-Ⅱ)。

  試驗(yàn)安全性檢測(cè)

  全血計(jì)數(shù)與化學(xué)測(cè)定

  17.在起始治療前,應(yīng)進(jìn)行全血及分類白細(xì)胞計(jì)數(shù)和化學(xué)測(cè)定(A-Ⅲ)。

  6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G6PD)

  18.在開始治療或使用氧化劑類藥物前,對(duì)存有種族或人種缺陷傾向的患者,應(yīng)進(jìn)行G6PD缺陷定性篩查(B-Ⅲ)。

  空腹血脂檢測(cè)

  19.由于膽固醇和甘油三酯水平升高與許多抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、HIV感染及宿主因素相關(guān),因此在起始治療前應(yīng)進(jìn)行空腹血脂測(cè)定。

  特別修訂(增加)內(nèi)容

  增加了HIV診斷檢測(cè)方法。

  不論是否將進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,所有HIV感染患者均應(yīng)接受耐藥性基因基線檢測(cè)(A-Ⅲ)。

  當(dāng)接觸水痘或帶狀皰疹患者后,水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)血清陰性及無水痘或帶狀皰疹病史的患者,應(yīng)在96小時(shí)內(nèi)使用VZV免疫球蛋白以進(jìn)行暴露后預(yù)防性治療(A-Ⅲ)。

  當(dāng)VZV血清陰性HIV感染者的年齡>8歲且CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/mm3(C-Ⅲ)或1~8歲且CD4+細(xì)胞百分?jǐn)?shù)≥15%時(shí),可考慮進(jìn)行水痘疫苗初種(B-Ⅱ)。

  當(dāng)梅毒患者出現(xiàn)神經(jīng)或眼部體征或癥狀、處于活躍的三期或治療失敗時(shí),應(yīng)進(jìn)行腦脊液(CSF)檢查。推薦晚期潛伏梅毒HIV感染患者(包括梅毒病程未知者)也進(jìn)行CSF檢查(A-Ⅱ)。

  為減少超敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在阿巴卡韋治療前進(jìn)行人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B*5701檢測(cè)(A-Ⅰ)。不使用阿巴卡韋治療HLA-B*5701單倍體陽(yáng)性的患者(A-Ⅱ)。

  由于HIV相關(guān)腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,應(yīng)對(duì)HIV感染患者(尤其是黑人患者)進(jìn)行基礎(chǔ)尿檢并計(jì)算其肌酐清除率(B-Ⅱ)。

  在使用替諾福韋或印地那韋等具潛在腎毒性藥物前,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行尿檢并計(jì)算其肌酐清除率(B-Ⅱ)。

  在使用趨化因子受體(CCR)-5拮抗劑類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療前,應(yīng)進(jìn)行嗜病毒性檢測(cè)(A-Ⅱ)。

  醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)年齡在40~49歲間的女性患者進(jìn)行定期乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并告知進(jìn)行乳腺X線透視篩查的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)(B-Ⅱ)。

  由于激素替代治療與乳腺癌、心血管疾病和血栓栓塞性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),因而現(xiàn)已不推薦使用(A-Ⅰ)。但當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重更年期癥狀(如血管舒縮癥狀或陰道干燥)時(shí),可考慮以最低有效劑量、限期治療(B-Ⅱ)。

  在強(qiáng)調(diào)藥物依從性的同時(shí),亦應(yīng)重視患者對(duì)其他診療服務(wù)的依從性(B-Ⅱ)。

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