臨床醫(yī)學學術動態(tài)：我國顱腦創(chuàng)傷研究現狀與展望：

顱腦外傷已成為發(fā)達國家青少年傷病致死的首位病因，隨著國民經濟和交通等發(fā)展，我國顱腦傷發(fā)生率和因顱腦傷致死殘的傷員也逐年增加。近二十年來，我國有條件的神經外科開始逐步重視顱腦外傷的基礎研究和臨床防治應用研究，取得了一定進展，使得顱腦創(chuàng)傷病人殘死率有所降低。但我國顱腦創(chuàng)傷的實驗研究和臨床救治仍存在一些問題和不足，特別是實驗研究條件與國際先進水平仍有較大差距。

1.加強和提高現場搶救和急診室早期診治水平：重型顱腦傷病人的現場和急診室搶救十分重要，是提高救治水平的第一步。我國目前從事現場和急診室搶救的人員素質和設備與國外發(fā)達國家差距較大，尤其是中小城市和廣大農村地區(qū)。加強和提高第一線醫(yī)生的顱腦傷診治 水平、特別是提高對顱腦傷病人現場搶救和急診室早期診治能力十分重要。及時有效的現場搶救和正確的急診室診治將為重型顱腦傷病人后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件醫(yī)學教育/網搜集整理。

2.急性顱內血腫早診治仍是提高顱腦傷病人治療效果的重要環(huán)節(jié)：及早發(fā)現和清除急性顱內血腫能盡快解除腦受壓、防止繼發(fā)性腦缺血和腦疝形成。不可否認頭顱CT動態(tài)掃描是確診急性顱內血腫的首選輔助措施，但臨床醫(yī)生對急性顱內血腫的診斷不能僅依賴頭顱CT掃描，更要重視病人的外傷史、臨床表現、神經系統(tǒng)體征等進行綜合分析，作出正確的診斷，以免漏診。一旦發(fā)現有占位效應的顱內血腫，應立即開顱手術清除血腫，以免延誤搶救時機。

3.重視傷后抑制內源性腦損傷因子的發(fā)生和發(fā)展：（1）腦遞質受體：主要包括乙酰膽堿及其受體、單胺類及其受體、興奮性氨基酸及其受體、內源性阿片肽及其受體。腦遞質及其受體系統(tǒng)的病理改變會導致腦血流異常、腦組織代謝異常、和腦水腫、甚至直接殺傷神經元和神經膠質細胞。動物實驗研究結果表明傷后早期阻斷或協(xié)調腦遞質和受體異常變化，對腦外傷有明顯的治療效果。但目前受體拮抗劑治療腦創(chuàng)傷仍處于動物實驗階段和初步臨床研究應用階段。所以，研制安全有效的內源性損害因子清除劑或受體拮抗劑是今后研究方向之一。（2）自由基清除劑：大量實驗研究氧自由基清除劑具有減輕顱腦傷后繼發(fā)性腦損害、保護血腦屏障、減輕腦水腫、防治神經元膜結構損害等效能。在眾多已知的氧自由基清除劑中，目前已在臨床使用的藥物主要包括維生素C、維生素E、甘露醇、巴比妥類、超氧歧化酶、激素和21-氨基類固醇等。其中維生素C、維生素E、甘露醇、巴比妥類已在臨床廣泛應用，但仍缺少十分明確的臨床療效。有關大劑量糖皮質激素治療重度腦損傷患者的臨床療效至今仍有較大爭議。問題的關鍵是進行更有說服力的多中心隨機雙盲前瞻性臨床應用研究，以確定療效。

4.重視和加強內源性腦保護因子的臨床應用研究：目前研究已發(fā)現的內源性腦保護因子主要包括：神經營養(yǎng)因子、神經節(jié)苷脂、熱休克蛋白、腺苷、鎂等。體外細胞培養(yǎng)和動物實驗研究證明上述內源性腦保護因子有助于減輕繼發(fā)性神經元損害、促進受損神經元及軸索修復再生。鎂制劑和神經節(jié)苷脂已經應用于臨床治療重型顱腦傷傷員、并且已經取得初步療效，無毒副作用。而目前發(fā)現多種神經營養(yǎng)因子屬于肽類，大多數難以通過血腦屏障，無法發(fā)揮其腦保護作用。如何設法使它們能夠透過血腦屏障、發(fā)揮其腦保護作用是今后重點研究課題之一。

5.顱腦創(chuàng)傷分子生物學基礎：分子生物學已經滲透至臨床所有學科。分子生物學工程技術應用于顱腦創(chuàng)傷發(fā)病機理的研究已經起步。人們發(fā)現顱腦創(chuàng)傷后神經元可能存在即早基因及其蛋白表達異常，并且可能與遲發(fā)性神經元損害病理過程有關。初步研究發(fā)現bc1-2和bc1-x表達占優(yōu)時，有利于受損的神經元修復和存活，而bc1-bax表達占優(yōu)時，則促使受損的神經元凋亡。目前通過分子生物學工程技術合成多種神經營養(yǎng)因子和其它生物活性物質，用于體外神經細胞的培養(yǎng)研究已獲得初步進展。為將來臨床應用奠定了良好的基礎。但是，顱腦分子生物學在國內則剛剛開始，許多問題尚未解決，有待于今后努力開拓。

6.彌漫性軸索損傷：彌漫性軸索損傷是導致顱腦創(chuàng)傷病人死亡和致殘的主要原因，也是導致顱腦傷病人長期昏迷的唯一確切因素。如何防治顱腦創(chuàng)傷病員彌漫性軸索損傷是當今神經科學研究的難點之一。近年研究發(fā)現顱腦創(chuàng)傷后神經元軸索上存在兩種軸索生長抑制物，分別被命名為NI-35和NI-250.它們對于受損神經元軸索修復再生有明顯生長阻抑作用。通過滅活這兩種軸索生長抑制物有助于受損軸索修復再生。另外多種神經營養(yǎng)因子對受損神經元及軸索的修復和再生也有促進作用。盡管如此，人們對顱腦創(chuàng)傷所致的彌漫性軸索損傷的發(fā)生機理和防治尚缺乏認識，有待于今后繼續(xù)探討。

7.亞低溫腦保護：早在五十年代，國內外臨床醫(yī)生曾將冬眠低溫療法用于治療重型顱腦創(chuàng)傷病人，但由于當時未進行正規(guī)系統(tǒng)的實驗和臨床研究，缺乏臨床病人安全方便的降溫方法以及低溫造成并發(fā)癥，逐漸被臨床醫(yī)生所遺忘。直至80年代，國內外通過大量實驗研究發(fā)現30℃～35℃亞低溫能顯著降低顱腦傷動物死殘率、保護血腦屏障、防治繼發(fā)性神經元損害等。90年代，人們又重新開始將亞低溫應用于救治重型顱腦創(chuàng)傷傷員，臨床研究也證明30℃～35℃亞低溫能顯著降低重型顱腦創(chuàng)傷傷員死殘率。上海、北京、天津等國內不少醫(yī)院都開展了這方面臨床工作，并且取得明顯療效。由于亞低溫治療方法簡單、療效確切，應列為重型顱腦創(chuàng)傷傷員治療常規(guī)措施。但由于條件限制，國內中小醫(yī)院尚難以開展正規(guī)亞低溫治療。

8.顱腦創(chuàng)傷傷員長期昏迷的催醒治療：由于目前臨床采用的催醒方法缺乏嚴格隨機雙盲對照研究，所以其療效難以肯定。甚至有人認為顱腦傷長期昏迷患者蘇醒是自然恢復過程，催醒治療無任何作用。盡管如此，全世界各國醫(yī)師均常規(guī)采用康復訓練和藥物催醒等綜合療 法，期望促使長期昏迷患者蘇醒。但目前用于長期昏迷患者催醒方法的有效性難以判斷和評價，尤其是各種藥物的催醒效果更難評定。

9.近年來鈣拮抗劑尼莫地平對顱腦外傷的療效評價：歐洲已開展了Ⅰ至Ⅲ期的尼莫地平多中心隨機雙盲前瞻性臨床研究。852例顱腦外傷患者傷后6個月隨訪結果表明尼莫地平治療組患者的預后良好率由對照組59%升至61%，死亡率由對照組25%降為22%，無統(tǒng)計學顯著差別。研究又發(fā)現在傷后首次CT檢查有tSAH的患者中，尼莫地平能顯著地降低tSAH病人的病死率和致殘率。尼莫地平治療組患者預后不良率為51%，安慰劑組為66%.尼莫地平治療組患者病死率為32%，安慰劑組為46%（P＜0.05）。為了進一步證明尼莫地平對tSAH的治療作用，目前在全世界13個國家40個醫(yī)學中心正進行為期2年的Ⅳ期尼莫地平治療tSAH病人的臨床前瞻性雙盲研究，我國上海長征醫(yī)院參加了這一研究計劃，屆時將得出確切結論。

10.加強和提高腦外傷重癥監(jiān)護單位（ICU）的醫(yī)護水平和規(guī)范化管理：在有條件的醫(yī)院，重型顱腦傷病人傷后早期都在神經外科重癥監(jiān)護單位（ICU）。提高和規(guī)范ICU醫(yī)生和護士的救治水平 、正確使用監(jiān)護和搶救儀器、建立完善的計算機收集和分析病人資料系統(tǒng)、控制院內感染、促進ICU規(guī)范化實施，是提高重型顱腦傷病人傷后早期救治成功率的關鍵。

目前我國醫(yī)院之間顱腦外傷救治水平差距較大，治療方法也不夠規(guī)范和合理，認識亦有差異。如何使臨床重型顱腦外傷救治方法規(guī)范化和合理化、加大應用性實驗研究。