下肢潰瘍是一種比較常見的外科疾病。其發(fā)病率在人群中約為0.4-1.3%之間。而在下肢潰瘍患者中53%-80%的患者罹患有靜脈性疾病。有許多靜脈性潰瘍反復發(fā)作后遷延不愈形成為難治性潰瘍，這已成為臨床外科中較為棘手的問題。

　　1.下肢靜脈性潰瘍的病因探討

　　1.1下肢靜脈功能不全

　　下肢靜脈的諸多疾病都與潰瘍形成有關，包括靜脈流出道阻塞、血栓形成、深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全等，但何者為根本致病原因則長期存在爭議。直到80年代后，才有更多的文獻報道涉及深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全與下肢靜脈性潰瘍的關系，對這一領域的大量研究后發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈性潰瘍的主要病因是深靜脈功能不全引起的靜脈壓升高，這一觀點目前已得到公認。

　　1.2纖維蛋白病理性沉著及纖溶活性降低

　　1982年Burnand等提出了“纖維蛋白袖套”學說。該學說認為，由于靜脈壓持續(xù)升高使血管內(nèi)皮細胞的間隙增寬，從而有利于纖維蛋白原的滲出，進而在毛細血管周圍包繞沉積形成纖維蛋白“袖套”。這一屏障無疑會妨礙了氧的擴散，造成局部組織缺氧和潰瘍形成。Burnand的研究和學說很快得到國內(nèi)外眾多學者的肯定。業(yè)已證實，下肢靜脈疾病的皮膚營養(yǎng)障礙程度與毛細血管周圍纖維蛋白的沉積及嚴重程度密切相關?？梢哉J為，纖維蛋白的病理性沉積是皮膚營養(yǎng)障礙的病理基礎。眾所周知，擔負清除纖維蛋白功能的是纖溶酶原-纖溶酶、tPA、PAI組成的纖溶系統(tǒng)。tPA減少可以導致去纖維蛋白的能力下降。在靜脈性潰瘍的患者中，tPA的活性明顯下降，而PAI則相對升高。這就使得沉積在毛細血管周圍的纖維蛋白難以清除。根據(jù)這一理論，臨床上已開發(fā)出重組人t-PA藥物并已在潰瘍患處局部使用，其效果令人滿意。

　　1.3腓腸肌泵功能不全

　　正常肢體腓腸肌每收縮一次排出血量約為60-90ml，可使足部靜脈壓下降8Kpa.而在深靜脈瓣膜功能不全的患者中，大多存有腓腸肌泵功能的異常，其射血分數(shù)僅為正常者的10-15%.靜脈潰瘍的發(fā)病率、靜脈血逆流程度以及腓腸肌泵射血分數(shù)減少程度，這三者之間存在密切的關系。當深靜脈中度逆流時，下肢潰瘍的發(fā)病率約為40%，而當重度逆流時，潰瘍發(fā)病率高達58%.因此可以認為，下肢靜脈高壓的形成是由靜脈瓣膜關閉功能不全造成的血液逆流和腓腸肌泵功能不全造成射血分數(shù)減少的共同結(jié)果。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　1988年ColeridgeSmith等提出了“白細胞俘獲”理論。這一理論認為靜脈高壓可使下肢毛細血管滲透壓增高，導致血液濃縮高凝、血流速度減慢，迂回的毛細血管攀可以“俘獲”大量白細胞，從而阻礙攜氧紅細胞通過。進一步的實驗確實也發(fā)現(xiàn)靜脈疾病患者其外周血液中白細胞減少，但是預想組織缺氧的結(jié)論卻并沒有被證實。然而最近的研究卻發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈性潰瘍患者患處局部各類黏附分子表達降低，如細胞間黏附分子（ICAM-1）、內(nèi)皮細胞白細胞黏附分子（ELAM-1）、血管細胞黏附分子（VCAM-1）等。這些黏附分子表達降低將導致單核細胞、淋巴細胞和內(nèi)皮細胞向潰瘍區(qū)域的移行能力減弱，削弱了炎性修復過程，進而影響潰瘍的愈合。這一發(fā)現(xiàn)也為今后的治療開辟了新的空間。

　　1.5其他

　　難治性靜脈潰瘍之所以難以治愈，主要還是因為引起潰瘍的原因較為復雜，且常是多種因素共同參與。例如靜脈性潰瘍患者多為老年人，他們中很多又常伴有充血性心臟病、糖尿病、關節(jié)炎、深靜脈血栓形成或肥胖等，這些因素常可使慢性靜脈功能不全進一步加劇，導致潰瘍形成或潰瘍遷延不愈。另外，營養(yǎng)不良特別是缺少胡蘿卜素、維生素A和鋅元素等都會造成潰瘍難以愈合。此外，靜脈性潰瘍?nèi)绻橛袆用}性疾病，形成動-靜脈混合性潰瘍，則也將使?jié)冸y以愈合。當然局部淋巴回流情況也要特別注意，如果病變導致淋巴回流障礙，患肢局部水腫就會加劇，周圍皮膚也有可能形成脂質(zhì)硬化性皮炎影響潰瘍愈合。不容忽視的是血管炎、紅癍狼瘡等免疫性疾病，這類疾病通常都會使?jié)兊闹委煾@棘手。

　　2.下肢難治性靜脈潰瘍的診斷

　　下肢難治性靜脈性潰瘍的病因常較復雜，需要比較全面地對患者進行檢查評估。以下是比較常用的檢查方法。

　　2.1雙功彩超（duplexultrasonography）

　　它可以反映淺靜脈和深靜脈系統(tǒng)是否存有阻塞或返流，能動態(tài)觀察瓣膜活動情況以及瓣膜形態(tài)，也可以顯示腓腸肌收縮時交通靜脈是否存有外向血流。雙功彩超是血管外科重要的無創(chuàng)檢查設備，其價值越來越得到臨床醫(yī)生的肯定。

　　2.2空氣體積描記儀（airplethysmography，APG）

　　空氣體積描記儀可以檢測下肢靜脈充盈時間、射血容量、殘余容量、射血分數(shù)和殘余容量分數(shù)等，能較好反映腓腸肌泵功能狀態(tài)。此外也可以檢測足靜脈容量，作為靜脈病變術(shù)后復發(fā)的重要依據(jù)。

　　2.3靜脈造影（venography）

　　雖然醫(yī)學影像的各種技術(shù)進展相當快，但靜脈造影在診斷靜脈疾病方面仍具有不可替代的地位。因為造影檢查可以比較直觀地反映靜脈系統(tǒng)病變狀況，對治療的選擇有極大的幫助，因而它仍然是目前最常用的靜脈疾病檢查手段，是下肢靜脈系統(tǒng)疾病診斷的“金標準”。在診斷下肢靜脈性潰瘍中，靜脈造影對辨別交通靜脈病變更加實用可靠，具有非常重要的價值。

　　2.4X線檢查

　　病變局部攝片是下肢難治性靜脈潰瘍患者另一項不可或缺的檢查，它可以發(fā)現(xiàn)骨髓炎、骨腫瘤或異物殘留等一些影響潰瘍愈合的因素。此外，對影響腓腸肌泵功能的踝關節(jié)限制性病變的診斷有明確的幫助，對治療也有指導意義。

　　2.5實驗室檢查

　　實驗室檢查主要幫助鑒別非靜脈性因素導致的下肢潰瘍，如血糖和一些免疫指標的檢測等。此外也可以檢測一些影響凝血時間的相關指標，特別是纖維蛋白原、VIII因子、vWF和纖維蛋白酶原激活抑制物（PAI-1）等指標的水平，以提供相應的治療依據(jù)。

　　3.下肢難治性靜脈潰瘍的治療

　　下肢難治性靜脈潰瘍的治療難度很大，患者一般都各具特點，需要予以個性化的治療方案。

　　3.1手術(shù)治療

　　3.1.1曲張淺靜脈的處理

　　經(jīng)典的手術(shù)都強調(diào)高位結(jié)扎、切除曲張的淺靜脈，術(shù)中對大隱靜脈近端屬支均需逐一切斷結(jié)扎。對曲張靜脈應徹底剝除，如果下肢曲張靜脈較多應分段結(jié)扎或剝除，曲張靜脈清除不徹底是病變復發(fā)的原因之一。

　　3.1.2瓣膜功能不全的處理

　　對有瓣膜功能不全的深淺靜脈可采用瓣膜修補、瓣膜重建或進行瓣膜移植等手術(shù)糾正。深靜脈功能不全（PVDI）瓣膜重建主要選擇股淺靜脈內(nèi)最高位置的一對瓣膜，因為它是下肢深靜脈瓣膜中最堅韌的，能承受近側(cè)靜脈主干中血柱的重力作用，并且能阻擋由股深靜脈匯人股總靜脈內(nèi)的血液倒流，在保持下肢深靜脈正常血流動力學方面發(fā)揮關鍵作用，只要這一對瓣膜正?；蚪?jīng)過手術(shù)修復其單向開放的生理功能，就能防止和治療下肢深靜脈瓣膜功能不全。文獻報道，股淺靜脈靜脈瓣膜修復術(shù)后，下肢靜脈壓與術(shù)前相比明顯降低，術(shù)后潰瘍愈合率在90%以上。

　　3.1.3交通靜脈的處理

　　小腿內(nèi)側(cè)皮膚色素沉著或潰瘍區(qū)相應的范圍內(nèi)通常有瓣膜關閉不全的交通靜脈存在。其一般位于小腿內(nèi)側(cè)距足跟13cm、18cm和24cm這三個相對恒定的位置處。在小腿靜脈擴張時，經(jīng)皮膚可以觸及交通靜脈穿過深筋膜增大的圓形裂孔。對于小腿交通靜脈瓣膜功能不全導致的下肢靜脈性潰瘍，可以通過接扎交通靜脈來達到阻斷靜脈壓力傳遞的目的，促進潰瘍的早日愈合。90年代初，內(nèi)窺鏡和光纖技術(shù)的發(fā)展，一種更加微創(chuàng)的手術(shù)—筋膜下內(nèi)鏡交通靜脈結(jié)扎術(shù)（SEPS），使下肢靜脈性潰瘍的治療又跨入了一個新的臺階。

　　3.1.4創(chuàng)面的直接處理

　　為促使?jié)儎?chuàng)面快速愈合，也可以直接對創(chuàng)面進行手術(shù)治療。根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小、深度以及血供情況，選擇不同類型的皮瓣進行移植手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，采用游離皮瓣顯微外科移植（microsurgeryfreeflaptransfer）治療難治性靜脈潰瘍也取得了較好的治療效果。皮瓣移植前先切除潰瘍和周圍的脂質(zhì)硬化組織，然后進行皮瓣重建，由于這類皮瓣的筋膜帶有眾多的微小靜脈瓣膜和正常的微循環(huán)，因而皮瓣存活率高，潰瘍再復發(fā)率低，是難治性靜脈潰瘍很好的治療手段。

　　3.2非手術(shù)治療

　　3.2.1創(chuàng)面護理

　　有些難治性靜脈潰瘍由于并發(fā)癥較多，很難用手術(shù)根除治療，需要對創(chuàng)面進行長期的專業(yè)的護理。靜脈潰瘍創(chuàng)面多用濕敷治療，局部可輔助使用一些促進創(chuàng)面愈合的藥物，也可使用表皮生長因子（EGF）和堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）等生物制劑來促進創(chuàng)面愈合。敷料通常每周更換一至兩次，局部適當加溫也可促進潰瘍愈合。

　　3.2.2藥物治療

　　治療靜脈性潰瘍的口服藥物不多，最近有報道腸溶阿司匹林對靜脈潰瘍的愈合有一定的作用，這一作用可能是針對靜脈潰瘍患者的高凝狀態(tài)有關。另外，一種血流改善劑Pentoxifylline（己酮可可堿），它能恢復紅細胞的變形能力，降低血液粘稠度，增加缺血區(qū)的血流量。臨床實驗已證實該藥對靜脈性潰瘍有很好的治療作用。如果患者表現(xiàn)有維生素和微量元素不足，也應該采取相應的治療。

　　3.2.3彈力繃帶（襪）

　　彈性襪的正確使用對于靜脈性潰瘍患者來說可能更加重要。一般要求彈性襪從足弓套到膝下，患者清晨起床時就應穿上，到臨睡時脫去。彈性襪最好選擇有壓力梯度的，并根據(jù)患者潰瘍的嚴重程度選擇不同彈性壓力的彈性襪。在使用彈力繃帶（襪）時應防止壓力過高，引起下肢缺血。一般要求患者下肢的踝肱指數(shù)（ABI）>0.8.

　　3.2.4理療

　　靜脈性潰瘍的治療還有一些較新的理療手段，如使用低功率激光可以促進創(chuàng)面局部的PGG2和PGH2向PGI2轉(zhuǎn)化，后者是花生四稀酸的主要產(chǎn)物，它可以進入內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，發(fā)揮抗炎和擴張血管的作用，對潰瘍創(chuàng)面的愈合具有很好的輔助治療效果。另外，用低頻率超聲給患肢“足浴”對慢性靜脈潰瘍的愈合也有幫助，這種“足浴”每次持續(xù)10分鐘，每周進行兩次。還有一些患者由于踝關節(jié)骨關節(jié)炎或風濕性關節(jié)炎的存在，使關節(jié)活動受到影響，這都會導致腓腸肌泵功能障礙。因此對于一些踝關節(jié)活動范圍（ROA）有限制，靜脈潰瘍經(jīng)久不愈的患者，也應加強康復指導，或給予康復器械鍛煉以增強腓腸肌泵的功能。