Graves病（也稱Basedow病、Parry病，GD）約占全部甲亢的80%～85%.屬器官特異性自身免疫病，普通人群患病率約1%，女性顯著高發(fā)（4～6：1），年齡為20～50歲。臨床主要表現(xiàn)為①甲狀腺毒癥②彌漫性甲狀腺腫③眼征④脛前粘液性水腫。

　　【診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)

　?。?）甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　1）高代謝綜合征：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重下降。

　　2）精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫。

　　3）心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。

　　4）消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增多。重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。

　　5）肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、重癥肌無力。

　　6）造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細胞百分比及單核細胞增多，但白細胞總數(shù)偏低，可伴血小板減少性紫癜。

　　7）生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽痿，偶有乳腺發(fā)育。

　　（2）甲狀腺腫：彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動，質地不等，無壓痛。上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。

　?。?）眼征

　　1）單純性突眼：①輕度突眼：突眼度不超過18mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④Graefe征：雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：兩眼看近物時，眼球輻輳不良。

　　2）浸潤性突眼：突眼度＞18mm，少數(shù)僅為單側；患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降；體檢見眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球活動受限，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍或全眼球炎，甚至失明。

　　2.實驗室檢查

　?。?）甲狀腺激素測定：反映甲狀腺功能的血清激素包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH.

　　（2）甲狀腺自身抗體測定：TRAb、TSAb陽性有助于Graves病診斷。TgAb、TPOAb在Graves病可呈弱陽性。強陽性則可能與橋本甲狀腺炎并存。

　?。?）影像學檢查：主要包括放射性核素掃描、131I攝取率、超聲波等，可提示甲狀腺病變性質。

　　3.診斷程序

　?。?）甲狀腺功能亢進癥的診斷：①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；③血清FT4增高，TSH減低。具備上述三項者可診斷。須注意淡漠型甲亢、無甲狀腺體征及T3型甲亢、亞臨床甲亢者。

　?。?）GD的診斷：①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤性突眼；④TRAb和TSAb陽性；⑤其它甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛前粘液性水腫。具備①②項者診斷即可成立，其它4項進一步支持診斷確立。

　　【鑒別診斷】

　　1.甲狀腺功能亢進所致的甲狀腺毒癥與多種原因甲狀腺炎導致甲狀腺激素漏出所致的甲狀腺毒癥的鑒別：兩者均有臨床甲亢表現(xiàn)，但病史、甲狀腺體征和131I攝取率可鑒別。前者131I攝取率增高，高峰前移；后者131I攝取率減低，并呈現(xiàn)動態(tài)變化。

　　2.甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別：伴浸潤性突眼、TRAb和TSAb陽性、脛前粘液性水腫等均支持GD的診斷。不典型者需排除結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺高功能腺瘤。鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超。

　　【治療】

　　1.抗甲狀腺藥物

　　分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶（PTU）及甲硫氧嘧啶等；咪唑類包括甲巰咪唑（MMI，他巴唑）和卡比馬唑（甲亢平）等。通過抑制甲狀腺合成甲狀腺激素而發(fā)揮作用。

　　（1）適應證：①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡＜20歲；④孕婦、高齡或合并嚴重疾病而不宜手術者；⑤術前或放射碘治療前的準備；⑥手術后復發(fā)而不宜放射碘治療者。

　　（2）劑量與療程：①初治期：PTU300～450mg/d，分2～3次口服，持續(xù)6～8周。②減量期：臨床癥狀緩解后開始減藥，約每2～4周減量一次，每次減量50～100mg/d，3～4個月減至維持量。③維持期：50～100mg/d，維持治療1～1.5年。

　　（3）不良反應：①粒細胞減少：嚴重時可致粒細胞缺乏癥。多發(fā)生在用藥后2～3個月內(nèi)，治療前及治療后每周檢查白細胞是必須的。②皮疹：皮疹嚴重時應及時停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。③中毒性肝炎、膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、急性關節(jié)痛等不良反應少見，如發(fā)現(xiàn)應立即停藥。

　?。?）停藥指標：主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認為維持治療18個月可停藥。有以下指標預示甲亢可治愈：①甲狀腺腫消失；②TSAb轉為陰性；③T₃抑制試驗恢復正常。

　　2.放射碘治療

　　（1）適應證：①中度甲亢；②年齡在25歲以上；③對抗甲狀腺藥過敏或無效；④不宜手術或不愿手術者。

　?。?）禁忌證：①妊娠、哺乳期婦女；②年齡在25歲以下者；③嚴重心、腎、肝功能衰竭或活動性肺結核者；④外周血白細胞在3×10⁹/L以下或中性粒細胞低于1.5×10⁹/L者；⑤重癥浸潤性突眼；⑥甲狀腺危象。

　　3.手術治療

　?。?）適應證：①中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫；④結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。

　?。?）禁忌證：①伴嚴重浸潤性突眼者；②合并嚴重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術者；③妊娠前3個月和第6個月后。

　?。?）手術方式：通常為甲狀腺次全切除術。主要并發(fā)癥是甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷。

　　4.其它治療

　?。?）碘劑：甲亢患者應食用無碘鹽，忌用含碘藥物。復方碘化鈉溶液僅在術前及甲狀腺危象時使用。

　?。?）β受體阻滯劑：主要在抗甲狀腺藥物初治期使用。通過阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用、阻斷外周組織T4向T3的轉化而發(fā)揮作用。通常應用心得安10～40mg，每天3～4次。