（一）流行病學(xué)研究的偏倚

　　1.偏倚的概念偏倚（bias）是指在研究或推論過程中所獲得的結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值。

　　偏倚屬于系統(tǒng)誤差，可以由研究設(shè)計(jì)的失誤、資料獲取的失真、或分析推斷不當(dāng)所引起，從而錯(cuò)誤地估計(jì)暴露與疾病之間的聯(lián)系。偏倚的控制是流行病學(xué)研究質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)的偏倚可以在研究設(shè)計(jì)和實(shí)施這兩個(gè)階段得以控制，有些偏倚，像混雜偏倚也可以在資料分析階段進(jìn)行控制。在流行病學(xué)研究中易出現(xiàn)且對(duì)觀察結(jié)果有較大影響的偏倚可以分為選擇性偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三類。

　　2.選擇性偏倚是指由于研究對(duì)象的確定、診斷、選擇等方法不正確，使被選人的研究對(duì)象與目標(biāo)人群的重要特征具有系統(tǒng)的差異，使得從樣本得到的結(jié)果推及總體時(shí)出現(xiàn)了系統(tǒng)的偏離。常見的選擇性偏倚有：①人院率偏倚；②檢出癥候偏倚；③現(xiàn)患病例一新發(fā)病例偏倚，又稱奈曼偏倚（Neyman bias）；④無應(yīng)答偏倚；⑤易感性偏倚；⑥時(shí)間效應(yīng)偏倚；⑦領(lǐng)先時(shí)間偏倚。

3.信息偏倚又稱觀察偏倚、測(cè)量偏倚，是指研究過程中進(jìn)行信息收集時(shí)產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。測(cè)量方法的缺陷，診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或資料的缺失遺漏等都是信息偏倚的來源。常見的信息偏倚有：①診斷懷疑偏倚；②暴露懷疑偏倚；③回憶偏倚；④報(bào)告偏倚；⑤測(cè)量偏倚；⑥錯(cuò)誤分類偏倚。

4.混雜偏倚是指在流行病學(xué)研究中，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病有關(guān)聯(lián)，又與研究因素有聯(lián)系的其他因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾病的聯(lián)系，從而部分或全部地歪曲了兩者同真實(shí)聯(lián)系的現(xiàn)象。引起混雜的因素稱為混雜因子?；祀s因子必須滿足下列三個(gè)條件：①它必須與所研究的疾病的發(fā)生有關(guān)，是該疾病的危險(xiǎn)因素之一；②必須與所研究的因素有關(guān)；③必須不是研究因素與疾病病因鏈上的中間環(huán)節(jié)或中間步驟。對(duì)混雜偏倚的識(shí)別可以根據(jù)混雜偏倚產(chǎn)生的機(jī)制，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，并運(yùn)用定量分析的方法進(jìn)行判斷。

　　5.偏倚的控制方法

　　偏倚的控制是流行病學(xué)研究質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。偏倚可以發(fā)生在研究設(shè)計(jì)、實(shí)施階段，大多數(shù)的偏倚可以在這兩個(gè)階段得以控制，有些偏倚，像混雜偏倚也可以在資料分析階段進(jìn)行控制。

　?。?）研究設(shè)計(jì)階段的偏倚控制措施：通過周密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，保證研究對(duì)象的代表性，同時(shí)要嚴(yán)格掌握好研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于實(shí)驗(yàn)研究，要嚴(yán)格采用隨機(jī)分組的方法，把可能發(fā)生的各種偏倚降低到最低限度。選擇偏倚只有在設(shè)計(jì)階段才能控制，而且一旦發(fā)生就無法消除，因此設(shè)計(jì)階段應(yīng)當(dāng)充分收集資料了解研究中可能存在的選擇偏倚的來源，并加以避免。設(shè)計(jì)階段信息偏倚主要來自于制定調(diào)查表時(shí)，因此在研究設(shè)計(jì)階段應(yīng)對(duì)各種暴露因素做出嚴(yán)格、客觀、可操作的定義，并力求指標(biāo)的定量化。對(duì)于疾病要有統(tǒng)一明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)各種檢測(cè)儀器和試劑要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在研究設(shè)計(jì)時(shí)，為了控制潛在的混雜偏倚，可以通過限制、配比、隨機(jī)化、分成抽樣等方法來選擇研究對(duì)象。

　?。?）研究實(shí)施階段的偏倚控制方法：研究實(shí)施階段發(fā)生的偏倚主要是信息偏倚。由于信息偏倚的來源渠道很多，因此應(yīng)該有針對(duì)性地進(jìn)行控制。如向研究對(duì)象解釋研究的目的、意義和要求；對(duì)收集資料的人員統(tǒng)一培訓(xùn)和考核；定期檢查資料的質(zhì)量，并設(shè)立資料質(zhì)量控制程序等。

　　（3）資料分析階段的偏倚控制措施：在資料分析階段主要是控制混雜，可采用分層分析、標(biāo)化、多因素分析方法，等。

　　（二）病因及其推斷

　　1.病因的概念

　　一個(gè)疾病的病因是指在疾病的發(fā)生中起重要作用的一個(gè)事件、條件、特征或者是這些要素的綜合。疾病是由來自環(huán)境和宿主本身多方面的因素綜合作用所致。來自環(huán)境的因素主要包括三個(gè)方面。①生態(tài)環(huán)境，包括各種病原微生物、寄生蟲、動(dòng)物傳染源、傳播媒介，以及生物群落。②理化環(huán)境。指氣象因素、地理環(huán)境、自然條件以及熱、空氣、水等各種物理和化學(xué)因素。③社會(huì)環(huán)境，主要包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、政治、文化教育、人口、居住條件、工作環(huán)境、生活習(xí)慣、社會(huì)交往、精神壓力等方面。宿主主要包括肉體和精神兩個(gè)方面。宿主的核心是遺傳，同時(shí)也受環(huán)境因素的影響。宿主的狀態(tài)是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，而宿主的狀態(tài)與疾病的發(fā)生有密切的關(guān)系。宿主的其他特征如年齡、性別、性格、適應(yīng)能力以及免疫狀態(tài)等也與疾病的發(fā)生有密切的關(guān)系。環(huán)境和宿主的相互作用，形成了一個(gè)決定疾病發(fā)生與否的動(dòng)態(tài)體系。解釋這種動(dòng)態(tài)體系的學(xué)說有流行病學(xué)三角模式、輪狀模型、病因網(wǎng)等。

　　2.病因的類型

　　可分為直接病因與間接病因、必需病因與充分病因（和組分病因）。在病因中存在四種可能的類型：①必需的而且是充分的；②必需，但不充分；③充分，但不是必需；④既不充分，也不是必需。

　　3.病因研究的基本方法

　　有實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)。應(yīng)用流行病學(xué)方法研究病因，可分為四個(gè)階段：總結(jié)現(xiàn)象，建立假設(shè)，檢驗(yàn)假設(shè)和病因推導(dǎo)。因素與疾病關(guān)聯(lián)的形式有：虛假的關(guān)聯(lián)，間接的關(guān)聯(lián)，因果聯(lián)系。

　　4.因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)

　?、訇P(guān)聯(lián)的強(qiáng)度；②關(guān)聯(lián)的重復(fù)性；③關(guān)聯(lián)的特異性；④關(guān)聯(lián)的時(shí)間性⑤劑量反應(yīng)關(guān)系；⑥關(guān)聯(lián)的合理性⑦實(shí)驗(yàn)證據(jù)；⑧相似性。