目前認(rèn)為，可把癌痛分為兩類，一類為一般性癌痛或者說癥狀性癌痛，這種癌痛采用一般的規(guī)范性藥物治療即可緩解，而且對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)電生理或影像學(xué)檢查不會發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害。在這一階段，癌痛不是病，只是一種癥狀，只要按照WHO三階梯藥物治療方案給藥，就能獲得比較好的療效。但如果這種癥狀性癌痛治療不及時，會轉(zhuǎn)化為頑固性癌痛，即采用常規(guī)藥物治療疼痛仍不易緩解，而且伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癌痛。

　　有些癌痛之所以難以治療，目前認(rèn)為是由于患者神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，比如腫瘤壓迫神經(jīng)，腫瘤浸潤神經(jīng)、血管、腸管，腫瘤骨轉(zhuǎn)移，癌浸潤到胸膜、腹膜或骨膜，手術(shù)和放療損傷神經(jīng)、腫瘤致使消化道梗阻等，如果治療不及時會轉(zhuǎn)化為頑固性癌痛。

　　頑固性癌痛的分類

　　神經(jīng)病理性癌痛神經(jīng)病理性癌痛是指腫瘤進(jìn)展引起的中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疼痛綜合征，疼痛長期存在會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生改變。其主要特征為：自發(fā)性疼痛，痛覺過敏和痛覺超敏。目前認(rèn)為，神經(jīng)病理性癌痛是與癌癥同時存在的一種慢性疼痛性疾病，發(fā)病機制尚不完全清楚，但可以肯定與神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)，臨床上治療較困難，是慢性癌痛研究中的一個熱點。局麻藥對神經(jīng)病理性痛的緩解率雖然高，但需要連續(xù)給藥，另外神經(jīng)外科手術(shù)也有一定效果。

　　神經(jīng)壓迫性痛神經(jīng)壓迫性痛是椎骨轉(zhuǎn)移性病變的結(jié)果，早期改變是功能性、可逆的，疼痛的癥狀和體征按神經(jīng)皮區(qū)分布，對阿片類藥物比神經(jīng)病理性痛更敏感，糖皮質(zhì)激素可使壓迫部位的水腫和炎癥得以緩解，是輔助鎮(zhèn)痛藥。

　　交感神經(jīng)持續(xù)性痛交感神經(jīng)持續(xù)性痛是交感神經(jīng)損傷后的后遺癥狀，基本特點是燒灼樣疼痛、感覺障礙，采用診斷性交感神經(jīng)阻滯后如疼痛緩解、感覺障礙逆轉(zhuǎn)，可確診。

　　灼性神經(jīng)痛和CRPS最近，CRPS(復(fù)合性局部疼痛綜合征)這個詞經(jīng)常被用來描述交感神經(jīng)持續(xù)性疼痛和灼性神經(jīng)痛，主要表現(xiàn)為非常劇烈的疼痛，伴有水腫、出汗異常、皮膚溫度變化等交感神經(jīng)癥狀;皮膚變薄、骨萎縮等局部營養(yǎng)不良體征，關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙;異常疼痛、感覺過敏及感覺降低等知覺異常。

　　目前的研究證實，持續(xù)存在的疼痛本身可以使疼痛加重，其原因是疼痛信號的不斷傳入使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能及病理性損害，因此認(rèn)為，長期劇烈疼痛可演變?yōu)轭B固性癌痛，而成為一種疾病，這一階段疼痛治療很困難。因此提倡，當(dāng)疼痛還是一種癥狀時就應(yīng)該積極治療。

　　發(fā)病機制

　　神經(jīng)病理性疼痛是神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾病，是由中樞敏感化和外周敏感化引起的，是頑固性癌痛的主要原因。

　　其中外周敏感化的發(fā)生機制是，各種原因造成的神經(jīng)損傷引起異位沖動，后者引發(fā)神經(jīng)損傷部位和背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜Na 通道密度增高，其中河豚毒敏感Na 通道可介導(dǎo)神經(jīng)沖動在神經(jīng)纖維上的傳導(dǎo)，這些自發(fā)的異位沖動不斷地傳入脊髓,可引起和維持中樞敏感化。此外交感神經(jīng)和免疫系統(tǒng)均起一定作用。

　　1983年Woolf等通過動物實驗證實，組織、神經(jīng)損傷或強烈刺激初級傳入C纖維可引起脊髓背角神經(jīng)元興奮性持續(xù)升高，這一現(xiàn)象被稱之為中樞敏感化。初級傳入纖維與脊髓背角神經(jīng)元之間的突觸傳遞可塑性變化是中樞敏感化的主要原因。這種可塑性是指，如果疼痛持續(xù)存在，疼痛發(fā)生機制也會持續(xù);如果疼痛持續(xù)消失，疼痛機制也可以緩解或消失，這為治療提供了依據(jù)。比如給予疼痛患者規(guī)范藥物如美施康定治療，疼痛長期消失，原來形成的可塑性變化還可能減弱和恢復(fù)，表現(xiàn)為藥物劑量有所降低，但疼痛仍可以控制。

　　頑固性癌痛的治療

　　藥物治療是基礎(chǔ)，首選嗎啡 NSAIDs，在此基礎(chǔ)上增加三環(huán)類抗抑郁藥 抗驚厥藥(卡馬西平、加巴噴丁);針對背根神經(jīng)節(jié)的可塑性改變，可考慮椎管內(nèi)給藥，如嗎啡聯(lián)合布比卡因 可樂定;少數(shù)嚴(yán)重患者可接受毀損性神經(jīng)阻滯治療。

　　對于爆發(fā)性疼痛，可采用皮下注射氯胺酮加口服嗎啡或皮下注射嗎啡。對于神經(jīng)壓迫性痛，可聯(lián)合應(yīng)用嗎啡和皮質(zhì)類固醇，如美施康定聯(lián)合口服潑尼松可緩解神經(jīng)壓迫性痛。

　　多數(shù)癌痛患者經(jīng)規(guī)范的三階梯治療，疼痛緩解率提高。少數(shù)癌痛患者療效不滿意，應(yīng)考慮其他方法。比如近年來射頻神經(jīng)毀損術(shù)用于癌痛治療獲得良好效果，為少數(shù)頑固性癌痛患者提供了新的選擇。

　　總之，頑固性癌痛的藥物治療應(yīng)主要應(yīng)用阿片類藥物，以嗎啡為首選，一方面該藥鎮(zhèn)痛效果好，另外患者應(yīng)用后情緒也有所好轉(zhuǎn)。各種阿片藥均通過激動μ受體實現(xiàn)鎮(zhèn)痛，目前尚沒有一種阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能超過嗎啡。