一、乳腺癌手術(shù)護(hù)理

　　運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施身心整體護(hù)理，可提高治療效果，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

　　（一）主要護(hù)理診斷

　　1、手術(shù)前

　?。?）恐懼、焦慮：由于不了解病情而懼怕手術(shù)引起；了解病情者因器官缺損、損形而引起。

　　（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：由于食欲不振致進(jìn)食量減少；癌性消耗；因交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)，抑制消化道的運(yùn)動(dòng)與消化腺的分泌，致食欲不振。

　　（3）舒適的改變，疼痛：癌細(xì)胞侵犯神經(jīng)所致。

　　2、手術(shù)后

　?。?）生命體征改變的可能：與麻醉和手術(shù)有關(guān)。

　?。?）舒適的改變，切口疼痛，手術(shù)側(cè)肢體不適：由手術(shù)引起。

　?。?）術(shù)側(cè)肢體水腫的可能：由于手術(shù)時(shí)，腋窩淋巴結(jié)清掃使淋巴液及靜脈血液回流不暢所致。

　?。?）皮膚完整性損害：由于手術(shù)引起。

　　（5）康復(fù)知識(shí)缺乏：由于未接受專門教育及文化程度有限引起。

　　（二）護(hù)理措施

　　1、手術(shù)前

　　（1）提供多方面的生活護(hù)理。

　?、僦笇?dǎo)病人進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、易消化食物，注意食物的色、香、味，增加病人的食欲，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的需要，并儲(chǔ)備能量，達(dá)到耐受手術(shù)的目的。②養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢，便秘時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

　　（2）術(shù)前準(zhǔn)備工作。

　?、偻晟朴嘘P(guān)檢查。②靜脈穿刺操作嫻熟，保護(hù)好靜脈，減輕病人痛苦。因術(shù)后患側(cè)肢體不宜行靜脈穿刺。③做好手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，特別是腋窩處，應(yīng)先用肥皂水清洗干凈后，用無菌剪刀平皮膚剪去腋毛，再撲上滑石粉，繃緊皮膚，用備皮刀剃凈，避免損傷皮膚。需植皮者，還應(yīng)做好供皮區(qū)的準(zhǔn)備。

　?。?）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，提供心理支持。

　　由于病人及家屬均擔(dān)心手術(shù)效果，加之經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，表現(xiàn)出焦慮、沮喪情緒，責(zé)任護(hù)士要關(guān)心、體貼病人，了解病人的心理狀態(tài)，耐心傾聽病人的訴說，并給予幫助，對(duì)了解病情者要向其介紹有關(guān)乳腺癌的治療進(jìn)展及成活率方面的信息和有關(guān)疾病與手術(shù)知識(shí)，增強(qiáng)病人的治療信心；對(duì)疼痛者，責(zé)任護(hù)士要多接觸病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提供安靜舒適的環(huán)境，配合醫(yī)生適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，改善病人不良的情緒，保證休息與睡眠，使機(jī)體處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。

　　2、手術(shù)后護(hù)理

　　（1）嚴(yán)密觀察病情變化。病人在連續(xù)硬膜外麻醉及靜脈復(fù)合麻醉下施行手術(shù)，術(shù)畢回病房后應(yīng)給予平臥位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸。病人清醒且生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，以利于呼吸和引流，避免或減輕術(shù)側(cè)肢體水腫。觀察傷口敷料是否干燥。早期局部用負(fù)壓吸引或胸帶包扎、沙袋加壓以助皮片附著，避免皮下積血、積液。注意負(fù)壓引流是否通暢及術(shù)側(cè)肢端血運(yùn)。

　　（2）防止術(shù)側(cè)肢體發(fā)生水腫和功能障礙。避免在術(shù)側(cè)肢體上行靜脈穿刺，并適當(dāng)抬高。術(shù)后3天開始幫助病人活動(dòng)上肢，先由肘部開始逐漸擴(kuò)展到肩部。鍛煉方法為自己進(jìn)餐、梳頭、洗臉及手指爬墻活動(dòng)，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)。

　?。?）加強(qiáng)心理護(hù)理。由于乳腺癌術(shù)后影響病人的形體美，因此多數(shù)病人情緒極其低落，表現(xiàn)出煩躁、自卑，甚至缺乏治療信心。護(hù)士除應(yīng)主動(dòng)與病人溝通并得到病人的充分信任外，還應(yīng)盡可能采用她們最容易接受的實(shí)施方式，勤巡視、多交談，介紹治療的必要性和重要性，宣教化療和放療的不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的預(yù)防措施。

　?。?）協(xié)助生活護(hù)理。術(shù)后病人臥床期間，生活自理能力下降，責(zé)任護(hù)士應(yīng)依照Orem的自理模式給予完全幫助、部分協(xié)助、支持教育等不同方式護(hù)理，滿足其自理需要。

　　（5）飲食護(hù)理。術(shù)后病人的飲食相當(dāng)重要，除需增加熱量外，還應(yīng)增加蛋白質(zhì)、維生素和無機(jī)鹽，以促進(jìn)組織生長(zhǎng)及傷口愈合。

　　（6）出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo)是整體護(hù)理的重要內(nèi)容之一，對(duì)幫助病人認(rèn)識(shí)和預(yù)防疾病、促進(jìn)和恢復(fù)健康起到一定作用。在護(hù)理和治療中，向病人宣教康復(fù)知識(shí)，包括合理飲食、手術(shù)側(cè)肢體的功能鍛煉。及時(shí)復(fù)診，定期化療和放療，把治療和護(hù)理方案記錄于出院病歷上，囑家屬密切注意病人的心理和病情變化。

　　二、乳腺癌放療護(hù)理

　　1、放療反應(yīng) 消化道反應(yīng)，放射野局部皮膚反應(yīng)。偶有全身反應(yīng)，如白細(xì)胞下降，渾身乏力等。

　　2、護(hù)理

　　2.1 心理護(hù)理

　　多數(shù)患者都認(rèn)為癌癥是不可治愈的，表現(xiàn)憂郁、恐懼、煩躁，少數(shù)患者甚至絕望，而放棄治療，有些患者擔(dān)心親朋好友知道自己的病情后輕視自己，所以護(hù)理人員要主動(dòng)熱情地迎接患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人介紹醫(yī)院的環(huán)境及醫(yī)院先進(jìn)的放療設(shè)備和放療技術(shù)。由于患者對(duì)放療陌生而產(chǎn)生許多疑問，護(hù)理人員應(yīng)提前告訴患者放療時(shí)的注意事項(xiàng)，放療時(shí)應(yīng)放松自己，不要緊張，隨意移動(dòng)身體，讓患者了解放療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)。幫助患者消除緊張焦慮的情緒，讓病人積極配合，順利完成放療。

　　2.2飲食護(hù)理

　　部分患者在放療過程中會(huì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，如惡心，味覺不敏感，食欲下降，而影響進(jìn)食量，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏，抵抗力下降，不利于正常組織修復(fù)，因此要合理調(diào)整飲食，避免單一飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。忌食過冷、過熱、油膩、辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。進(jìn)食不宜過飽、過急，宜緩慢進(jìn)食，使食物得到充分咀嚼，以利于消化吸收，防止快速進(jìn)食而引起腹痛、腹脹，同時(shí)還要保證機(jī)體得到充分的水分。

　　2.3 口腔護(hù)理

　　護(hù)理人員應(yīng)使病人保持口腔清潔衛(wèi)生，清除口腔內(nèi)殘留食物，飯后勤漱口，每天刷牙2～3次。如果出現(xiàn)口腔潰瘍，應(yīng)每天用淡鹽水或消炎漱口水漱口數(shù)次。

　　2.4 皮膚護(hù)理

　　做好病人的皮膚護(hù)理，能有效地預(yù)防皮膚反應(yīng)。乳腺癌的病人，放療部位皮膚組織較薄，術(shù)后病人的皮膚彈性差，特別容易產(chǎn)生皮膚反應(yīng)，放療前護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助病人做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，適宜穿清潔、柔軟、寬松棉制開身內(nèi)衣。保持床鋪清潔、干燥、柔軟、舒適。避免放療區(qū)域皮膚摩擦受壓，避免用刺激性強(qiáng)的洗浴液，不可用過熱的水洗浴。照射野區(qū)域不可涂抹化學(xué)油膏，粘貼膠布。如有皮膚紅、脹、癢、疼痛，囑患者勿用手抓撓或亂涂藥物，應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，有效地控制皮膚反應(yīng)，減輕病人的痛苦和精神負(fù)擔(dān)。

　　2.5 定期檢查血常規(guī)

　　觀察白細(xì)胞變化，如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞降低，機(jī)體的免疫力下降，有發(fā)生感染的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停放療。除給予藥物治療外，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離，病房進(jìn)行通風(fēng)、消毒，保持空氣清新，病人應(yīng)注意休息，減少外出和親屬探視，保持病人清潔衛(wèi)生。

　　2.6 病人還應(yīng)注意休息和鍛煉身體，做病側(cè)上肢功能鍛煉，保持血液回流通暢，穿衣先穿病側(cè)，脫衣先脫健側(cè)。

　　3、出院指導(dǎo)

　　病人出院后應(yīng)保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，注意休息，不要疲勞，注意飲食調(diào)節(jié)，適當(dāng)鍛煉身體，保護(hù)好放療部位的皮膚，定期到醫(yī)院復(fù)查。

　　三、乳腺癌化療護(hù)理

　　目前，外科手術(shù)仍為乳腺癌治療的主要手段。但基礎(chǔ)與臨床研究均證實(shí)，乳腺癌在臨床確診時(shí)50%～60%已有微小轉(zhuǎn)移灶存在，單純的手術(shù)治療無法將乳腺癌根治。故作為全身治療的化療，日益被重視。術(shù)前化療可以促進(jìn)乳腺局部腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的退縮，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證及縮小手術(shù)范圍；還可降低癌細(xì)胞的活性，預(yù)防術(shù)中腫瘤細(xì)胞的播散，控制臨床上未發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，降低乳腺癌的轉(zhuǎn)移；以及提示腫瘤對(duì)所用化療方案的敏感性等。實(shí)踐證實(shí)，術(shù)前化療具有降低分期的優(yōu)勢(shì)。欲使化療順利進(jìn)行，護(hù)理工作至關(guān)重要。

　　1、護(hù)理問題

　　1.1 恐懼 100%的病人都有恐懼心理。病人的恐懼心理主要來自兩個(gè)方面，一是受社會(huì)上“癌癥=死亡”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的影響。大多數(shù)人錯(cuò)誤地認(rèn)為，癌癥是不治之癥，得了癌癥就等于是被判了死刑或死緩，這種對(duì)癌癥的恐懼主要來自于對(duì)死亡的恐懼。二是對(duì)化療不良反應(yīng)的恐懼。由于化療可能引起嘔吐、脫發(fā)、局部皮膚壞死等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，大多數(shù)病人錯(cuò)誤地認(rèn)為化療藥物是一種毒藥，這種恐懼主要來自于對(duì)化療藥物的不了解、化療知識(shí)的缺乏及對(duì)化療后自我形象的擔(dān)心。

　　1.2 焦慮 病人的焦慮主要來源于知識(shí)缺乏。由于大多數(shù)病人錯(cuò)誤地認(rèn)為，手術(shù)是治療疾病的唯一方法，手術(shù)越快越好，而術(shù)前化療使等待手術(shù)的時(shí)間延長(zhǎng)，病人焦慮的情緒會(huì)隨之增加。

　　1.3 憂郁 這種情緒主要來自家庭條件較困難的病人。對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的擔(dān)擾及強(qiáng)烈的責(zé)任感，會(huì)使患者產(chǎn)生憂慮。由于術(shù)前化療使等待手術(shù)的時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用會(huì)增加，患者焦急憂慮的情緒也會(huì)隨之增加，而不良的情緒對(duì)愈后會(huì)產(chǎn)生不良的影響。

　　2、護(hù)理措施

　　2.1 心理護(hù)理

　　2.1.1 消除患者對(duì)癌癥的恐懼 坦誠(chéng)地回答病人的疑問，耐心地給病人講解癌癥的有關(guān)知識(shí)，告訴病人癌癥并不是不治之癥，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有許多癌癥可以治愈，有的甚至可以根治，恢復(fù)正常生活；根據(jù)病人的理解及承受能力適當(dāng)解釋病情，告訴病人不良情緒對(duì)疾病及愈后的影響，給病人講述以前成功的病例，使病人消除恐懼心理，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。另外還應(yīng)適當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行死亡教育，以減輕病人對(duì)死亡的恐懼醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。

　　2.1.2 消除患者的焦慮情緒 耐心細(xì)致地給患者講解術(shù)前化療的意義及其必要性，告訴患者手術(shù)并不是唯一的治療方法，讓患者明白醫(yī)護(hù)人員的心情和病人的心情是一樣的，醫(yī)生會(huì)拿出最佳的治療方案盡力將其治愈，使其愉快的接受治療。

　　2.1.3 消除患者對(duì)化療不良反應(yīng)的恐懼 根據(jù)病人的理解及承受能力給病人講解化療藥物的作用機(jī)制及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。應(yīng)講究談話藝術(shù)性，多與患者交談，耐心聽取患者傾述，對(duì)于患者提出的疑問，做耐心細(xì)致的解釋。告訴患者，應(yīng)用化療藥物會(huì)有些不舒服，但應(yīng)用化療藥前，會(huì)應(yīng)用預(yù)防性藥物及措施，如果仍有不適，醫(yī)護(hù)人員會(huì)想辦法給予處理，使患者消除思想顧慮，有必要的心理準(zhǔn)備，積極配合治療。

　　2.2 化療護(hù)理

　　2.2.1 醫(yī)學(xué)資料準(zhǔn)備 化療前，應(yīng)測(cè)量患者的身高、體重，準(zhǔn)備好血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等檢測(cè)材料，充分了解各種化療藥物的毒副作用，以便出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)做出相應(yīng)的處理。

　　2.2.2 掌握熟練的操作技巧、保護(hù)小靜脈 熟練的操作技術(shù)和無痛的注射技巧可減輕病人對(duì)化療的恐懼。護(hù)理人員應(yīng)掌握熟練的操作技術(shù)及豐富的業(yè)務(wù)知識(shí)，有計(jì)劃地選用患側(cè)肢體表淺靜脈。因乳腺癌術(shù)后應(yīng)避免患側(cè)上肢靜脈輸液，故術(shù)后輸液只能在健側(cè)進(jìn)行，為保護(hù)健側(cè)靜脈，術(shù)前化療應(yīng)選擇患側(cè)上肢淺靜脈。

　　2.2.3 注意口腔衛(wèi)生及飲食 自化療開始，每日2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔。鼓勵(lì)病人進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多飲水及富含鉀離子的鮮果汁，協(xié)助病人制定合理食譜。

　　2.3 化療不良反應(yīng)的預(yù)防及處理

　　2.3.1 胃腸道反應(yīng) 是患者自述的最嚴(yán)重且最憂慮的化療副作用，可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良而影響治療效果，故應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作。創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，消除房間異味，指導(dǎo)患者合理飲食，不宜在飽餐后或空腹時(shí)行化療，在飯后2～3h應(yīng)用化療藥物最佳；飲食宜少量多餐，化療期間不宜食過飽及過油膩的食物?；熐?0分鐘肌肉注射非那根25mg，胃復(fù)安20mg，或靜推康泉、嘔必停、雷賽降、恩丹西酮等止吐藥物?；熤星谘惨暡》浚嗯c病人交談，分散其注意力，有條件者，可在聽音樂、看電視中接受化療。保持大便通暢，必要時(shí)可給緩瀉劑；化療中出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)及時(shí)處理，嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)給靜脈營(yíng)養(yǎng)。

　　2.3.2 骨髓抑制 是化療藥物最常見的副作用。化療的同時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物，定期復(fù)查血象，白細(xì)胞低于1.0×10 9 /L，應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，實(shí)施隔離治療和護(hù)理，限制探視，以避免交叉感染。

　　2.3.3 脫發(fā) 由于脫發(fā)所致的“化療特殊形象”是影響患者自尊的嚴(yán)重問題，因此，化療前應(yīng)把這一可能發(fā)生的問題告訴患者，使其有充分的思想準(zhǔn)備。可在化療過程中佩以冰帽或在發(fā)際下用橡皮條扎緊頭皮予以預(yù)防。

　　2.3.4 化療藥物外滲的預(yù)防 化療藥物外滲可致局部組織壞死，一旦形成皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，缺乏有效的治療辦法，因此，重在預(yù)防?；熕幬飸?yīng)按要求配制，先以不含化療藥物的液體穿刺血管，待穿刺成功，確無液體外滲后再換含有化療藥物的液體。靜脈推注時(shí)，應(yīng)先回抽，見回血后方可推注。推注過程中，反復(fù)回抽觀察，推注速度不宜太快，亦不宜太慢，以免發(fā)生滲出及靜脈炎，推注時(shí)間以10～15分鐘為宜。靜脈點(diǎn)滴時(shí)，應(yīng)定時(shí)巡回觀察?；熕幬锿谱⒒螯c(diǎn)滴結(jié)束后，再換上不含化療藥物的液體沖洗靜脈通路。

　　2.3.5 化療藥物外滲的處理 化療藥物一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即停止注射，推注地塞米松5mg后拔針，24h內(nèi)持續(xù)冰 敷，24h后局部仍紅腫者，涂以醋酸考的松軟膏，或用地塞米松濕敷，疼痛者用利多卡因和氫化考的松琥珀酸鈉行局部封閉，地塞米松和慶大霉素交替濕敷。局部已明顯壞死、潰瘍者，需外科清創(chuàng)處理。