為了切實減輕臨床護士的書寫負擔，體現(xiàn)“以病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，促進護理工作貼近臨床、貼近患者、貼近社會，現(xiàn)就江蘇省進一步簡化護士書寫提出如下實施意見。

　　一、簡化護理記錄

　　《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，護理文書（歸檔）包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄。據(jù)此結合實際，可以簡化以下護理記錄：

　　一是一般患者的護理記錄。一般患者病情較輕或者病情穩(wěn)定，其住院期間病情變化及治療護理措施等內容應當與其他病歷資料有機結合，不需另行書寫醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理護理記錄。

　　患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時，護士應當及時進行記錄。

　　二是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄。長期醫(yī)囑單的“護士簽名”和“執(zhí)行時間”欄主要是指“處理醫(yī)囑的執(zhí)行護士簽名和執(zhí)行時間”，因此，涉及長期醫(yī)囑每一項執(zhí)行，不再另設“醫(yī)囑執(zhí)行單”進行記錄。臨時醫(yī)囑的執(zhí)行由執(zhí)行護士直接記錄在臨時醫(yī)囑單上。

　　三是教學、質控的記錄。除《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的護理文書種類外，其他不歸檔的護理記錄表單（出于教學目的或質控手段的各種表單）應當嚴格控制，包括整體護理大病歷、護理評估單、交接記錄單、護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執(zhí)行記錄單、巡視單等。

　　四是護理記錄的表格化。記錄形式實行表格化，并根據(jù)?？铺攸c細化具體項目，力求客觀、簡明、易懂、節(jié)時。如有特殊?？撇贿m合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結合的形式。

　　五是簡化護理管理文書。護士長管理文書包括：計劃與總結（年/月）、排班記錄、護理質控記錄、護理查房記錄、業(yè)務學習記錄、績效考核記錄。

　　二、簡化記錄遵守的原則

　　護理記錄的簡化需遵守以下原則：

　　一是根據(jù)患者病情的需要。臨床護理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變萬化，判斷何時書寫護理記錄要根據(jù)實際情況靈活掌握，不可機械理解為“只有當醫(yī)生下達病危、病重的醫(yī)囑之時”。

　　二是醫(yī)、護記錄做到互補、統(tǒng)一。護理記錄應當準確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應與醫(yī)生的記錄互為補充、保持一致。

　　三是科學合理設計表格。設計表格式護理文件要科學、簡明、易懂，表格本身不可能窮盡原來一般護理記錄的所有文字內容，因此設計表格欄目時要突出重點內容，避免繁復，并留有一定的余地，允許醫(yī)院根據(jù)臨床科室實際，自行補充完善。

　　三、需要注意的問題

　　護理記錄是臨床護理實踐中的一種工作形式，不是護理工作的落腳點。作為護理管理工作者，要從診療全局的高度、患者的角度和護理管理的宏觀層面去重新認識、定位護理文件書寫的目的和作用。在醫(yī)療護理實踐中，需要注意以下問題：

　　一是管理手段的改變。護理管理工作者要掌握與崗位相適應的管理工作思路、基本方法和管理手段，實施“現(xiàn)場管理式”的質控模式，避免管理形式化，要有相應的計劃、措施和檢查，要與目標責任考核相掛鉤，有效指導護士以患者需求為導向，運用專業(yè)知識和技能，不斷提高護理服務質量。

　　二是密切護患溝通?；颊咝枰牟粌H是藥物、手術等診療措施，更需要護士的人文關懷。加強護患溝通是推進整體護理、提高服務水平、減少醫(yī)療事故爭議的有效措施。護患溝通的形式要因人制宜，講究實效。

　　三是加強醫(yī)護協(xié)作。倡導“醫(yī)護協(xié)作無縫隙”的理念，一方面，護士要加強病情的動態(tài)觀察，掌握患者的心理、家庭、社會狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通；另一方面，加強新理論、新技術的學習，掌握?？谱o理技能、搶救技能，提高應變能力和實際解決問題的能力，密切醫(yī)護配合。

　　四是行政評價的導向。衛(wèi)生行政部門要將整體護理的內涵質量作為重點納入等級醫(yī)院復核評審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評優(yōu)評獎，給護理記錄以合理導向。

　　四、護理文書的管理

　　各級各類醫(yī)療機構按照上述原則結合本單位實際，自行確定護理文書的種類并設計表格式護理記錄的樣版。醫(yī)療機構原則上不得設立歸檔護理文書以外的其他護理表單，不得設立上述所列外的護士長管理文書。

　　按照分級管理的原則，二級醫(yī)院的護理文書報省轄市衛(wèi)生行政部門審核后備案，三級醫(yī)院的護理文件報省級衛(wèi)生醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理行政部門審核備案。醫(yī)療機構新增、刪減或修改護理文件，須報衛(wèi)生行政部門審核備案。

　　省、市衛(wèi)生行政部門設立專家咨詢委員會，負責護理文書設計、書寫和規(guī)范的指導服務工作。