護理部工作制度

　　一、根據(jù)院工作計劃，結合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)分管領導批準后，具體組織實施。

　　二、經(jīng)常督促檢查工作制度和護理技術操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎護理和疾病護理的質(zhì)量。

　　三、合理計劃和調(diào)配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。

　　四、負責全院護理人員的業(yè)務培訓提高。開展業(yè)務知識的學習和操作技術的訓練，統(tǒng)一常規(guī)技術的操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)務教育和舉辦短期學習班，加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。

　　五、全面實施以病人為中心的整體護理。

　　六、做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設置規(guī)范化。

　　七、定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領取、保管和使用情況進行檢查。

　　八、了解或參加各科開展的新業(yè)務、新技術及危重患者的搶救。

　　九、經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護量差錯的發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題衣時解決，并作好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。

　　十、掌握全院護理人員的工作學習、思想情況，做好思想政治工作，關心護士生活。

　　護理質(zhì)量管理委員會工作制度

　　一、護理質(zhì)量管理委員會，在主管副院長指導下，由護士長具體牽頭并獨立行使護理質(zhì)量管理職責，全院護理人員參與和開展的日常工作，兼容質(zhì)量管理與日常工作為一體的常設機構。

　　二、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要一環(huán)，護士的高尚醫(yī)德是做好護理工作的重要保證，她協(xié)調(diào)著護理人員與病員、社會和醫(yī)務工作人員之間的關系，護理人員應當遵守護理規(guī)范和要求。

　　三、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會主要任務是負責醫(yī)院門診部、手術室、住院部病房、婦產(chǎn)科、供應室、急診室、治療室、注射室、搶救室及換藥室的護理質(zhì)量控制。

　　四、開展全院護理質(zhì)量教育，努力提高護理人員的質(zhì)量意識，對全院護理質(zhì)量實行目標責任制，并將責任落實到科室和人。

　　五、負責草擬、制定、修改和完善醫(yī)院護理質(zhì)量管理方案；負責檢查落實護理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，按規(guī)定時間進行護理質(zhì)量大檢查和評比。

　　六、定期組織護理人員業(yè)務學習操作、講座、專題討論，定期對護理人員進行業(yè)務操作考試，定期對護理人員進行業(yè)務知識考試。

　　七、認真調(diào)查研究，做好護理操作的質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上存在的問題和隱患要及時處理并采取改進措施。

　　護理會議制度

　　一、每年召開兩次全體護士大會，進行半年或全年工作總結，部署下半年或下一年度工作計劃。

　　二、每兩周召開一次護士長會議，由護理部主任總結本月護理工作，公布質(zhì)量檢查情況，交流先進經(jīng)驗，指出存在問題，研究改進措施，布置新的工作任務，學習管理知識及護理發(fā)展新動態(tài)等內(nèi)容。

　　三、各護理單位每天上午召開晨會，由護士長主持，進行護理交接班，護士長傳達會議精神和安排工作計劃，進行護理教學提問等。

　　護士長夜間查房制度

　　夜查房：由全院護士長輪流參加。

　　1、護士長夜間值班時，行使護理部工作職權，負責檢查指導全院護理工作。

　　2、值班者要覆行職責，嚴肅認真，不漏崗，做到每夜有重點檢查內(nèi)容。

　　3、查房內(nèi)容：了解各病房的工作量、重病人護理、陪護管理、環(huán)境管理、搶救物品的準備、值班護士掌握病情的程序和工作態(tài)度。

　　4、發(fā)現(xiàn)大問題逐條記錄，次日向護理部匯報，必要時應及時糾正。遇到技術上的困難應及時指導，對病房共有的問題，提交護理部在護士長會議上討論解決。

　　5、查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按表格要求逐項填寫，嚴格按檢查項目進行檢查。如發(fā)現(xiàn)問題則詳細記錄在有關欄目內(nèi)，并按檢查標準給予打分，次日將護士長夜間查崗記錄本上交護理部。同時責成值班護士向所屬病區(qū)護士長匯報，次日晨在交班時向全科人員傳達檢查情況，對所存在問題采取必要措施及時改正。

　　午夜、節(jié)假日護理質(zhì)量督導制度

　　一、執(zhí)行護士長夜查房制度。

　　二、由護理部主任、護士長組成督導組，對各科室進行不定期抽查。

　　三、加強中午班、大小夜班及節(jié)假日的督導力度，保證護理安全。

　　四、重點科室如急診科、手術室、ICU等高風險科室要重點檢查。

　　五、根據(jù)科室特點檢查：人員在崗情況，搶救時藥品、物品、器材的配備，搶救程序及措施落實，基礎護理及服務質(zhì)量的到位情況等。

　　六、督導過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋，并以質(zhì)量改進建議書的形式反饋到本科護士長，限期改正，達到持續(xù)改進的目的。

　　護理執(zhí)業(yè)人員準入制度

　　一、從事臨床護理工作的人員，必須遵守《中華人民共和國護士管理辦法》。

　　二、護理人員必須持有效護士執(zhí)業(yè)注冊證上崗。

　　三、護理人員必須按規(guī)定每兩年注冊一次，每年繼續(xù)醫(yī)學教育學分不得低于25分（其中I類學分不少于5分）。

　　四、凡無注冊證者，不允許從事臨床護理工作。

　　護理人員緊急替代制度

　　一、因工作繁忙而人員緊缺時，護士長在本科內(nèi)進行調(diào)配，及時替代。

　　二、若本科內(nèi)不能解決，由護士長匯報護理部進行全院調(diào)配，及時替代。

　　三、所調(diào)人員應具備一定的工作能力。并完成替代科室的各項工作任務，保證護理質(zhì)量。

　　四、在夜間或節(jié)假日值班時，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作，或遇有疑難操作不能完成時，要立即向護士長或護理部匯報，及時頂替完成工作任務。

　　護理人員請假制度

　　一、病假需憑本院“診斷證明”。

　　二、護士長請假由護士部主任批準；護理部主任休假或外出須事先向主管院長請假。

　　三、護士有病或有事，須本人親自來醫(yī)院請假，經(jīng)護士長同意后，按提休或補休處理，不準電話請假。

　　四、因疾病等原因不能上夜班者，須于接班之前2小時交假條，以免影響工作和人員安排。

　　五、上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天事假計算。

　　“五個到位”服務管理制度

　　一、“五個到位”服務，即就診有人引、檢查有人陪、手續(xù)有人辦、困難有人幫、出院有人送，服務過程中要突出“以人為本、滿意服務”的服務理念。

　　二、嚴格按照“五個到位”內(nèi)容服務于患者，門診患者在導醫(yī)人員幫助下解決就診過程中出現(xiàn)的問題。

　　三、住院患者必須由導醫(yī)人員協(xié)助辦理住院手續(xù)并送到病房。

　　四、住院患者外出檢查應有陪檢人員負責陪送至檢查科室。

　　五、住院期間要真誠對待患者，盡量滿足不同層次人群的需求；出院時做好健康宣教，熱情送出病房。

　　六、護理部和科護士長采取科學的監(jiān)控措施，不斷督促落實，提高服務滿意度。

　　護理人員獎懲制度

　　一、獎勵制度：1、助人為樂，在社會上受到好評，為醫(yī)院贏得榮譽。2、見義勇為，為保護醫(yī)院財產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻。3、服務態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領導好評。4、及時發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯、事故、護理并發(fā)癥及護理糾紛的發(fā)生。5、認真帶教，同學普遍反映好的。6、帶病堅持工作，主動加班加點，積極想辦法為患者解決實際困難。7、全年全勤，全年上夜班多于120天。8、每年在正式期刊、報紙上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研、著書成績顯著。9、為醫(yī)院或科室發(fā)展提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效果的。10、在市級以上單位活動中，團隊精神好，為醫(yī)院贏得榮譽者。凡符合以上內(nèi)容之一者，均可酌情分別給予口頭、通報表揚或獎金獎勵等。

　　二、懲戒制度（分為勸導、警告、停職、免職處罰）：1、有下列情況之一者給予勸導批評。（1）上班濃妝艷抹、佩戴醒目首飾。（2）違反護士儀表規(guī)范。（3）在病房中扎堆聊天、大聲說笑；工作時間干私活、看小說、睡覺；長時間打私人電話、聊天；遲到、早退、無故不按時交接班；上班使用電腦玩游戲。（4）穿工作服到院外、食堂、會議室。（5）對意外事故或重大事件未及時報告。（6）在醫(yī)院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。2、有下列情況之一者給予警告處分：（1）未經(jīng)許可在工作時間內(nèi)擅離職守。（2）散播錯誤的、惡意的信息或謠言。（3）未按請假規(guī)定無故缺勤。（4）違反公共道德或禮儀標準。（5）護理人員在進行護理操作過程中違反操作規(guī)程。（6）不服從調(diào)配。（7）不能完成正常工作任務。（8）臨時送假條，致使護士長無法調(diào)班。（9）不虛心接受批評、檢查、指導。（10）對上級交待的工作任務不按時完成。3、有下列情況之一者給予停職檢查處分：（1）由于工作疏忽、責任心不強，發(fā)生護理差錯、糾紛、護理并發(fā)癥（缺陷）及發(fā)生上述情況后隱瞞不報。（2）在護理操作過程中違反操作規(guī)程，給病人帶來痛苦，給醫(yī)院造成不良影響者。4、有下列情況之一者給予免職處分：（1）偽造醫(yī)療護理記錄且情節(jié)嚴重；或私自將病歷記錄內(nèi)容的信息透露給他人，造成不良后果。（2）偷竊或有意毀損醫(yī)院或他人的財物。（3）工作期間自行注射麻醉藥物或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。（4）以任何方式毆打或傷害患者及他人。（5）護理工作中出現(xiàn)嚴重過失，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟損失。（6）拒絕主管及上級領導的指導或工作安排。（7）值班時脫崗造成嚴重后果者。（8）索要、接受患者或家屬財、物，對醫(yī)院聲譽造成不良影響。5、說明：（1）停職指暫停1周以上，停職期間停發(fā)勞務費。（2）出現(xiàn)差錯、事故而發(fā)生護理糾紛按醫(yī)院規(guī)定給予處理績效工資。

　　新業(yè)務新技術準入管理制度

　　一、擬開展的新技術、新項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

　　二、擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

　　三、擬開展的新技術、新業(yè)務必須資質(zhì)證件齊全，并提供加蓋本單位印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

　　四、擬開展的新項目使用資質(zhì)證件齊全的藥品，并提供加蓋單位印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。

　　護理文件管理制度

　　一、各項護理文件書寫要及時、準確、真實。

　　二、護理文件由病房護士長負責管理，護士長不在時，由辦公室或值班護士負責管理。

　　三、病區(qū)護理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

　　四、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡病歷按規(guī)定順序排列。

　　五、體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單（長囑、臨時）、護理記錄單（一般、危重）、手術護理記錄單與醫(yī)療病志同時歸檔由病案室統(tǒng)一保存。

　　六、醫(yī)囑本、交班本等其它護理記錄按規(guī)定要求書寫，并妥善保存一年，測溫本保存三個月，以備查閱。

　　七、護士長應每周檢查各種護理記錄單的書寫質(zhì)量1－2次，做好質(zhì)控記錄。

　　護理制度實施登記制度

　　一、護理規(guī)章制度具有法規(guī)性和強制性，是護理人員必須嚴格執(zhí)行和遵守的規(guī)則。

　　二、護理規(guī)章制度的實施對維護護理工作正常秩序，確保護理任務的完成，提高護理質(zhì)量具有重要的工作。

　　三、護理規(guī)章制度的制定必須遵循科學性、實用性，相對穩(wěn)定性的原則。

　　四、護理人員要熟悉規(guī)章制度的內(nèi)容和要求，這是貫徹落實規(guī)章制度的基礎。

　　五、貫徹落實規(guī)章制度要嚴格要求，嚴格管理。

　　六、嚴格執(zhí)行護理工作中的各項登記制度。建立并實施交接班登記、醫(yī)囑查對登記、危重病人上報登記、護理事故差錯缺點上報登記制度、皮膚壓傷登記報告制度、輸血登記、病人轉科登記、醫(yī)療廢物登記、一次性使用醫(yī)療器械銷毀登記、搶救儀器設備保養(yǎng)消毒滅菌登記、紫外線使用消毒登記、物體表面消毒登記、護理查房、會診、病例討論記錄、修養(yǎng)員座談記錄、健康教育指導登記、新業(yè)務新技術準入登記等相關登記制度。

　　七、護理管理人員要加強監(jiān)督檢查規(guī)章制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題、堅決予以糾正。

　　護理部與有關科室協(xié)調(diào)關系制度

　　一、為保證護理工作的順利進行，護理部要加強與相關科室的溝通協(xié)調(diào)。

　　二、嚴格履行崗位職責，需與相關科室共同完成的工作，要積極主動、密切配合，保證工作的順利實施醫(yī)學教育/網(wǎng)搜集整理。

　　三、涉及重大事項或部門之間協(xié)調(diào)解決不了的，要及時按程序向分管領導請示匯報，不能延誤工作的正常開展。

　　四、協(xié)調(diào)要講成效，本著及早協(xié)調(diào)與連續(xù)協(xié)調(diào)相結合的原則，協(xié)調(diào)過程中按照科學的標準進行。

　　五、護理部與相關科室要統(tǒng)一思想、顧全大局，對工作中出現(xiàn)的矛盾和分歧要主動溝通協(xié)商解決。保證有條不紊地完成各項工作，實現(xiàn)醫(yī)院的整體目標。

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