(一)治療
老年結(jié)核的治療與其他年齡組相同,仍應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”這5條原則。
可選用的抗結(jié)核藥物有:異煙肼(INH)300mg/d,利福平(RFP)450~600mg/d,乙胺丁醇(EMB)750mg/d,均可清晨一次頓服。初治輕型病例可選用異煙肼(INH) 利福平(RFP),但該兩藥聯(lián)用可增加對(duì)肝臟的毒性反應(yīng),既往有肝功異常者可選用異煙肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)。重癥結(jié)核病例開始時(shí)可3藥合用,以強(qiáng)化治療,2個(gè)月后改用2藥合用,療程至少要9個(gè)月。鏈霉素因腎毒性和對(duì)聽神經(jīng)有損害,老年患者應(yīng)慎用,一般限用于嚴(yán)重病例,劑量減為0.5~0.75g/d.常規(guī)加服維生素B6 (吡哆醇)以預(yù)防異煙肼引起的末梢神經(jīng)炎。老年結(jié)核復(fù)治病例多,因而耐藥病例也多,凡是復(fù)治病例,治療前必須作藥物敏感試驗(yàn),在藥物敏感試驗(yàn)未匯報(bào)之前,可依據(jù)以往用藥史,先采用預(yù)定化療方案治療。初始強(qiáng)化治療階段一般應(yīng)3藥或4藥聯(lián)用,如異煙肼(INH) 利福平(RFP) 乙胺丁醇(EMB)或加吡嗪酰胺(PZA),這樣至少可以包括兩種結(jié)核菌敏感藥物,直至藥敏試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果后再酌情調(diào)整醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。
老年人堅(jiān)持正規(guī)用藥率低,依從性差,不能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療,并經(jīng)常錯(cuò)誤用藥,間斷用藥,未滿療程中斷用藥,如此不規(guī)律的自服藥治療,常導(dǎo)致治療效果差或治療失敗,需對(duì)治療嚴(yán)格管理。最好采用住院治療或門診加強(qiáng)監(jiān)督化療,實(shí)施直視下短程化療(DOTS),是治愈老年肺結(jié)核的重要保障。老年人應(yīng)用抗結(jié)核藥物容易發(fā)生毒副作用,Lehmann AB等于1972~1980年間對(duì)433例老年結(jié)核的治療進(jìn)行前瞻性研究,結(jié)果因藥物副作用而必須改變治療方案的發(fā)生率隨年齡而增加,65歲以上患者的發(fā)生率達(dá)40%.藥物引起白細(xì)胞減少,異煙肼引起肝炎,利福平導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)在老年人均有較高的發(fā)生率。老年人還因患有其他疾病而應(yīng)用多種藥物,因此藥物間的相互影響和作用也應(yīng)仔細(xì)觀察(表2)。尤其是利福平,可通過肝氧化酶系統(tǒng)的誘導(dǎo)加速其他藥物的代謝,如強(qiáng)心苷、香豆素類抗凝藥等,當(dāng)與利福平聯(lián)用時(shí)可能需要調(diào)整劑量。
為了及早發(fā)現(xiàn)藥物副作用,調(diào)整化學(xué)治療方案,對(duì)所有接受抗結(jié)核化療的老年患者應(yīng)定期檢查肝功能(轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素)、血肌酐、尿素氮、血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)。若轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限的3~5倍或出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐癥狀,應(yīng)停用異煙肼和利福平。待癥狀和酶學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常后,再以較低劑量分別給予,2~3周內(nèi)逐漸恢復(fù)常用劑量,若仍不能忍受其中某種藥物,應(yīng)予更換或改變治療方案,如將利福平改為利福噴汀。服用乙胺丁醇者應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)炎和視野改變,若劑量不超過15mg/kg,發(fā)生率較低。
需要重視患者的支持治療,病情嚴(yán)重者在加強(qiáng)化療的同時(shí),可適當(dāng)應(yīng)用激素以減輕中毒癥狀,改善食欲和全身狀況?;A(chǔ)病如糖尿病、心力衰竭等應(yīng)積極治療。免疫功能低下者,應(yīng)加用增強(qiáng)免疫的藥物。化療無效,有手術(shù)適應(yīng)證者,考慮手術(shù)治療。繼發(fā)肺部感染時(shí)可加用抗菌藥物。應(yīng)保證患者充分的營養(yǎng),適當(dāng)?shù)男菹?,避免過勞、煩躁、憂郁,保持室內(nèi)空氣新鮮及適當(dāng)?shù)臐穸群蜏囟?,合并低氧血癥者給予氧療。
(二)預(yù)后
非耐藥結(jié)核菌感染及早期診治多可痊愈。胸膜結(jié)核未治療者,25%在2年內(nèi)發(fā)生肺或肺外結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎有昏迷者病死率可達(dá)30%.下列情況預(yù)后也較差:肺結(jié)核并發(fā)肺纖維化、肺心病,心包結(jié)核患者年齡大、心包液發(fā)展快、心肌損害重,腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻、腸穿孔,肝脾結(jié)核確診晚、黃疸或結(jié)核性肝膿腫向胸、腹腔穿破者等。