主訴：左顳部腫脹張口受限及發(fā)燒5周(家屬代述)

　　現(xiàn)病史：1990年元月15日玩耍坐小推車時(shí)摔倒，以左面部著地。第2日開始面部腫脹、張口受限，張口時(shí)疼痛，伴畏寒發(fā)燒，在當(dāng)?shù)刂委煙o效，第四日起腫脹嚴(yán)重，持續(xù)高燒，全身情況差。第五日來我院兒科救治，診斷為“敗血癥”，并收入兒科治療。經(jīng)用紅霉素、慶大霉素靜脈滴注，全身情況有好轉(zhuǎn)，但仍高燒不退，左顳部腫脹劇烈，左眶部腫脹劇裂，左眼球突出，瞳孔擴(kuò)大，在兒科治醫(yī)-學(xué)-教-育-網(wǎng)搜集整理療4日后請(qǐng)我科會(huì)診，檢查病兒以左顳部為中心腫脹，上至左頂部及左額部，下至腮腺咬肌區(qū)上份后至耳廓上份，前方包括整個(gè)左眶部腫脹，上下瞼及眼球均比左側(cè)明顯突出，瞼及球結(jié)膜水腫，眼球動(dòng)度減少，瞳孔略大，左顴弓上皮膚略紅，凹陷性水腫明顯，張口度約0.5cm。左上前庭溝后份豐滿，壓痛。經(jīng)檢查確診后在兒科床旁切開引流，此后全身癥狀及左顳部均明顯好轉(zhuǎn)，但半月前因引流管脫落，引流口部分愈合，且又引起左顳部腫脹及發(fā)燒，再次經(jīng)我科會(huì)仍并重新切開引流后由我科每日去兒科換藥，現(xiàn)血培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰性，但左顳部仍有腫脹，轉(zhuǎn)我科治療。

　　既往體?。?

　　個(gè)人史、家族史略

　　查體：T36℃，P120次/分，BP104/74mmHg，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育一般，神清合作。頭、頸、胸、腹、四肢、脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)均正常(詳略)頜面外科情況：左顳部腫脹，皮膚壓痛，無凹陷性水腫，貫穿引流管仍保持在引流口內(nèi)，沖洗仍有濃液。左眼球略突出，但眼球運(yùn)動(dòng)正常，瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏，張口度二橫指。左上前庭溝后份略腫硬，有引流管從引流口中穿出。體驗(yàn)：Hb72%，Wbc 10600，多核48，帶狀核7，淋巴37%，酸性8%，淋巴37%。血培養(yǎng)(一)，膿培養(yǎng)：丙型鏈球菌生長(zhǎng)。

　　尿：正常

　　思試題：

　　1．提出診斷及診斷依據(jù)？

　　2．提出治療方案？

　　1．分析病史及問診時(shí)注意事項(xiàng)

　?。?）病人的主訴：如局部紅、腫、熱、痛、牙關(guān)緊閉、膿瘺及其發(fā)病的時(shí)間。

　?。?）病史：疾病發(fā)生時(shí)間及其詳細(xì)經(jīng)過，系急劇或緩慢。注意近期發(fā)病的原因：如牙源性、外傷性、血源性及特異性的感染來源，發(fā)病以后局部及全身的變化，有無發(fā)熱、寒顫、疼痛、腫脹、牙齒松動(dòng)、牙關(guān)緊閉、口唇麻木、瘺管等癥狀，以及這些癥狀所在的部位、程度與性質(zhì)。目前病人的主要癥狀及健康狀況，如神志、疼痛、呼吸、腫脹、飲食、大小便等，曾經(jīng)進(jìn)行何種治療，手術(shù)等。

　?。?）既往史：過去是否患過化膿性疾患，如癤痛、敗血癥、扁桃腺炎、智齒冠周炎、淋巴結(jié)炎、間隙感染等，有無牙痛史，注意病人有無外傷、拔牙或施行麻醉注射及其它手術(shù)的病史，如張口度、咬合關(guān)系、病理性骨折、牙齒的病變等，醫(yī)-學(xué)-教-育-網(wǎng)搜集整理有無外傷，傷口的情況是否與口腔上頜竇相通，有無異物。

　?。?）X片檢查：注意骨質(zhì)有無炎癥改變，如骨質(zhì)脫鈣、破壞、死骨形成病理骨折，病變所在的部位及大小范圍，死骨的數(shù)目等。不僅可以確定診斷是局限性或彌散性，而且在決定手術(shù)治療方面也有實(shí)際的臨床意義。在外傷性骨髓炎的病例中還應(yīng)該注意骨損傷的情況，如骨折線、有無骨缺損、有無異物（如碎骨、斷根等）。

　?。?）化驗(yàn)檢查

　　血液：血色素、白血球計(jì)數(shù)及分類，培養(yǎng)等。

　　尿：常規(guī)及鏡檢所見，如血球、膿細(xì)胞、管型等。

　　創(chuàng)口分泌或穿刺抽出液的檢查：如涂片、鏡檢、培養(yǎng)確定細(xì)菌種類（化膿性、厭氧性或抗酸桿菌）及其對(duì)各種抗菌素之敏感程度。

　　2．檢查病人時(shí)注意事項(xiàng)

　?。?）全身狀態(tài)：體溫、脈搏、呼吸、血壓、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)、神志，有無貧血、昏迷及衰竭等情況。

　?。?）一般檢查：全身皮膚狀態(tài)，有無感染灶、出血點(diǎn)、貧血及失水的情況。注意檢查內(nèi)臟器官，如心、肺、肝、脾的情況，以及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

　?。?）局部檢查：按照以前所學(xué)習(xí)的檢查病人的方法作口腔頜面部的系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)了解炎癥的狀態(tài)，如腫脹的范圍及部位，有無副性水腫、凹陷性水腫、觸痛、膿腫，瘺道膿性分泌物的性質(zhì)、氣味、瘺管的深度與頜骨的關(guān)系，檢查骨面的感覺如何？是光滑或粗糙，有無移動(dòng)的死骨塊，有無口腔及頜骨的功能障礙。如張口度、咬合關(guān)系、病理性骨折、牙齒的病變等，有無外傷、傷口的情醫(yī)-學(xué)-教-育-網(wǎng)搜集整理況（部位、入口是否與口腔貫通或上頜竇交通，有無異物存留。）

　　3．診斷 根據(jù)病歷、檢查、化驗(yàn)等各項(xiàng)資料進(jìn)行綜合分析，確定初步診斷，如果有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)提出主要的診斷及次要的診斷，并指出診斷的根據(jù)。

　　如果考慮到同時(shí)尚有并發(fā)癥存在時(shí)（如間隙感染、毒血癥、敗血癥、肺炎、腦膿腫、化膿性腦膜炎、海綿竇血栓樣靜脈炎等）也應(yīng)提出診斷的理由與根據(jù)。

　　在確定診斷時(shí)，應(yīng)該注意分析疾病的來源（牙源性、血源性、外傷性、特異性），并且根據(jù)疾病發(fā)展過程，說明是急性、慢性、亞急性，是局限性或彌散性的病變。

　　4．治療 根據(jù)已確定的診斷，擬出治療方針，根據(jù)具體病人提出適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。包括病人的全身治療（如營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、藥物等）及局部治療（如切開引流、死骨刮除、病理性骨折的處理）。在擬訂治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮治療措施的先后、主從。并應(yīng)該提出具體執(zhí)行的內(nèi)容，如營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)容、方式（鼻飼或管喂）、輸液內(nèi)容（鹽水、葡萄糖或全血）及方式（皮下、靜脈等），藥物的處方（包括藥品的劑量及方法），手術(shù)指征，手術(shù)切口及其部位，手術(shù)前的準(zhǔn)備，麻醉方法與手術(shù)后的護(hù)理。

　　5．討論 根據(jù)以上診斷及治療意見寫出討論前的發(fā)言提綱，討論中重點(diǎn)在診斷與治療上。