神經(jīng)內(nèi)科：蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　概述

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血一般分為顱腦損傷性和非損傷性（自發(fā)性）兩大類，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血又分為兩種：1.由于腦底部或腦表面的病變血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱作原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。此處述及自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，本病可由多種原因引起。常見的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，其他少見的病因有：腦血管畸形、酶菌性動(dòng)脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞后、血管炎、腦及腦膜感染等。臨床表現(xiàn)為患者在激動(dòng)、活動(dòng)用力等情況下急劇起病，劇烈頭痛、嘔吐、頸硬（腦膜刺激征）甚至不省人事。發(fā)病率每10萬(wàn)人5－20人，僅次于動(dòng)脈硬化性腦梗塞和腦出血排腦血管疾病的第三位，可見于任何年齡，50－60歲多見，青壯年亦常見發(fā)病。四季均發(fā)病，以秋初、冬季為多。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.劇烈頭痛伴嘔吐，多在活動(dòng)或用力、激動(dòng)狀態(tài)下突然起病，起病早期多有血壓升高、心率快、呼吸急促；2.精神意識(shí)障礙：意識(shí)障礙常波動(dòng)性變化是其特點(diǎn)之一，意識(shí)障礙恢復(fù)后又加重則可能為再出血、腦血管痙攣、腦缺血等；3.腦膜刺激征：表現(xiàn)頸部強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性；4.顱神經(jīng)損害：眼瞼下垂、眼球外展不能、一側(cè)周圍性面癱、面部麻木、耳鳴耳聾眩暈、視網(wǎng)膜出血和視乳頭水腫等；5.其他神經(jīng)功能損害表現(xiàn)：一過(guò)性一側(cè)肢體癱瘓、局限性或全身性抽搐、暫時(shí)性失語(yǔ)等；

　　診斷依據(jù)

　　1.活動(dòng)用力激動(dòng)狀況下突然劇烈頭痛、嘔吐；2.查體有腦膜刺激征、眼底視網(wǎng)膜出血等體征；3.腰穿血性腦脊液、壓力高；4.顱腦CT示腦勾回、腦池有高密度影，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)出血影。

　　治療原則

　　1.去除病因（手術(shù)治療為主）。2.控制出血。3.預(yù)防和解除腦血管痙攣。4.防止再出血。5.降低顱內(nèi)壓。6.減少腦組織損害。7.對(duì)癥治療及防治并發(fā)癥。

　　用藥原則

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血的基本用藥主要是抗顱高壓，抗腦水腫及防治腦血管痙攣，醫(yī)生可根據(jù)患者的個(gè)人狀況和病情在基本藥物中選用或聯(lián)合用藥。對(duì)于大多數(shù)有顱內(nèi)高壓病人使用脫水劑是重要的對(duì)癥治療和搶救措施，其可減輕腦水腫、預(yù)防或治療腦疝，高滲性利尿劑及其用量的選擇必需根據(jù)病人顱高壓醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集-整理和腦水腫的嚴(yán)重程度，心臟功能，腎臟功能等情況適當(dāng)選擇，腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松等）應(yīng)用于嚴(yán)重腦水腫顱高壓病人，但需要注意其可能引起“胃出血”的危險(xiǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后由于顱內(nèi)高壓會(huì)引起血壓的反射性進(jìn)一步升高，用降壓藥適當(dāng)控制血壓是防止再出血常用的治療措施。鈣離子拮抗劑尼莫地平、西比靈等可用于預(yù)防腦血管痙攣，但效果難定。靜脈滴注尼莫通被認(rèn)為是有效預(yù)防和治療腦血管痙攣的藥物，但價(jià)格貴，止痛藥對(duì)于劇烈頭痛病人是必要的。感染是患者最常見的合并癥，必需根據(jù)感染的部位、類型等進(jìn)行處理并選用適當(dāng)?shù)目股�素�?/p>

　　輔助檢查

　　對(duì)于臨床擬診蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人有條件者應(yīng)首選顱腦CT檢查，無(wú)此項(xiàng)檢查的情況下，應(yīng)根據(jù)病人的病情，在用脫水劑后嚴(yán)密觀察下行腰椎穿刺腦脊液壓力測(cè)定及腦脊液的常規(guī)生化檢查。為了盡早找到破裂的血管并與及時(shí)治療，應(yīng)盡早行腦血管造影；對(duì)于不能耐受或不愿接受這一創(chuàng)傷性檢查的患者，可選用顱腦磁共振血管造影（MRA）或數(shù)位減影血管造影（DISA）；其他有關(guān)的檢查便于t解病人其他臟器功能以便監(jiān)護(hù)病情和治療。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：頭痛、嘔吐等癥狀消失，腦膜刺激征消失，腦脊液恢復(fù)正常。2.好轉(zhuǎn)：頭痛、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)，腦膜刺激征消失，腦脊液基本恢復(fù)正常。3.未愈：頭痛、嘔吐等癥狀、腦膜刺激征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。

　　專家提示

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂和血管畸形。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時(shí)在當(dāng)?shù)赜袟l件的醫(yī)院進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療，轉(zhuǎn)送病人時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1.盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣；2.及時(shí)清理患者口中的嘔吐物，以免誤吸入氣道；3.盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療；4.轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水、降壓等治療；5.運(yùn)送過(guò)程中盡量避免震動(dòng)；6.轉(zhuǎn)送病人時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時(shí)觀察病情變化；7.有隨時(shí)進(jìn)行搶救的基本設(shè)施。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受“如此打擊”，可繼發(fā)呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治療、降溫治療都十分重要。若無(wú)禁忌應(yīng)盡早行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，若病人可耐受手術(shù)，最好能在病后一周內(nèi)進(jìn)行，可大大降低該病的死亡率和出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。內(nèi)科治療用于術(shù)前、術(shù)后或不適宜手術(shù)的病人，其措施應(yīng)包括：臥床休息四周、盡量減少活動(dòng)和精神不安、避免用力大便、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水鹽和酸堿平衡及以上所列的藥物治療。不論是手術(shù)治療或是內(nèi)科治療后，一定要預(yù)防再出血的發(fā)生。主要措施有：避免重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、控制血壓，另外對(duì)可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過(guò)度飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣，應(yīng)及時(shí)治療，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，對(duì)預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價(jià)值。病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過(guò)度飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣，應(yīng)及時(shí)治療，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，對(duì)預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價(jià)值。