急性心肌梗死的治療——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　急性心肌梗死的治療是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于急性心肌梗死的治療輔導(dǎo)資料，請參考：

　　（一）治療原則

　　盡早挽救瀕臨死亡心肌，防止梗死面積擴大；及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥；盡可能保護和維持心臟功能；降低死亡率，防止猝死。

　　（二）院前搶救

　　1.對突發(fā)胸痛的病人迅速做出初步診斷，5分鐘內(nèi)緊急撥打120（典型的臨床表現(xiàn)和ST段改變可以確定診斷）。

　　2.盡快將病人安全運送到醫(yī)院，最好直接送到有條件進行直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）的醫(yī)院

　　3.對ST段抬高的患者，可以實施靜脈溶栓治療。

　　（三）住院治療

　　1.監(jiān)護和一般治療

　�。�1）短期臥床：臥床3天后床上坐起，一周床邊活動醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理，2～3周出院。

　�。�2）收入監(jiān)護室（CCU），持續(xù)進行心電、血壓、呼吸醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理及心功能的監(jiān)測。

　�。�3）吸氧，最初幾日間斷或持續(xù)鼻管或面罩給氧。

　　（4）強化護理: 合理飲食、保障睡眠、排便管理、心理輔導(dǎo)、控制體力活動。

　　2.解除疼痛：嚴(yán)重疼痛會使病人煩躁不安，血壓增高，心率增快，增加心肌耗氧量，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，包括：嗎啡、哌替啶（度冷�。�、亞冬眠療法等。

　　3.常規(guī)藥物治療

　�。�1）抗血小板和抗凝治療

　　1）阿司匹林首劑300mg + 氯吡格雷首劑300mg

　　2）肝素：溶栓治療的輔助用藥。

　�。�2）硝酸酯制劑：對解除心肌缺血性疼痛，有肯定價值，尤其在合并心力衰竭或肺水腫時應(yīng)用更有意義。

　�。�3）b-受體阻滯劑：能夠降低室顫發(fā)生率，限制梗死面積，緩解疼痛。

　�。�4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑：改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)，降低急性心肌梗死的病死率和心力衰竭的發(fā)生率，應(yīng)在心肌梗死發(fā)病24小時內(nèi)應(yīng)用。

　�。�5）他汀類藥物：能夠穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，應(yīng)在心肌梗死的早期應(yīng)用。

　　4.心律失常的治療

　�。�1）室性心律失常

　　1）不進行預(yù)防性治療。

　　2）室性期前收縮和非持續(xù)性室速：首選胺碘酮。

　　3）室撲/室顫：立即非同步電復(fù)律。

　�。�2）竇性心律失常/房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品、心臟起博治療。

　　5.心力衰竭的治療

　�。�1）常規(guī)心力衰竭治療手段：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。

　�。�2）正性肌力藥

　　1）洋地黃制劑：心肌梗死發(fā)病的24小時內(nèi)相對禁忌。

　　2）其它藥物：多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，可以改善血流動力學(xué)，但不能長期使用，因為可以增加死亡率。

　　6.心源性休克的治療

　　（1）血管加壓劑：多巴胺、間羥胺持續(xù)靜脈滴注，使收縮壓維持在90～100mmHg。

　�。�2）正性肌力藥物：多巴酚丁胺等。

　　（3）血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油等靜脈滴注。

　�。�4）主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）：是改善和穩(wěn)定心源性休克病人血流動力學(xué)狀態(tài)最佳選擇。但I(xiàn)ABP對血流動力學(xué)改善作用大多是暫時的，故應(yīng)盡早在IABP支持下行冠脈造影及血管再通療法（PCI）。

　　（5）急診血運重建術(shù)：及早選擇PCI是急性心肌梗死合并心源性休克的首選，且為有效的治療方法，可使閉塞血管開通。血運重建可能打斷，由于冠狀動脈灌注進行性下降所致的心肌進行性壞死及心功能進行性惡化的惡性循環(huán)，降低死亡率。

　　7.急性右室心肌梗死的治療

　�。�1）對下壁心肌梗死要注意心電圖相關(guān)改變。

　　（2）注意血壓變化。

　�。�3）謹(jǐn)慎使用血管擴張劑

　　（4）并發(fā)右心衰竭

　　1）24小時以內(nèi)輸入液體3000-6000ml，應(yīng)有膠體液500-1000ml。

　　2）若輸入1000-2000ml液體，低血壓不見糾正，應(yīng)適當(dāng)使用多巴胺和多巴酚丁胺。

　　3）不宜使用利尿劑和血管擴張劑。

　　4）目的：增加右室收縮力，保障機體灌注。

　　8.急性非ST段抬高型心肌梗死的治療

　�。�1）治療措施與不穩(wěn)定型心絞痛相同。

　�。�2）不主張溶栓治療（有害無利）。

　　（四）再灌注療法

　　在發(fā)病4-12小時內(nèi)，給予再灌注治療可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌，縮小梗死面積，保護心功能，改善近期與遠(yuǎn)期預(yù)后，是急性心肌梗死主要治療手段。

　　1.溶栓療法

　�。�1）理論基礎(chǔ)：大多數(shù)急性心肌梗死患者，冠狀動脈閉塞是由于動脈粥樣硬化斑塊破裂，致使血栓形成的結(jié)果，應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左心室功能，并減低充血性心力衰竭的發(fā)生，從而使急性期和長期死亡率下降。

　�。�2）適應(yīng)癥

　　1）急性心肌梗死疼痛持續(xù) >30分鐘。

　　2）至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1mV；新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯。

　　3）癥狀出現(xiàn)時間：最好 <6小時，次之6～12小時，≥12小時依情況定。

　　4）年齡小于75歲，且無使用溶栓劑的禁忌癥。

　　（3）絕對禁忌癥

　　1）任何時候發(fā)生的出血性腦卒中史，或1年內(nèi)曾發(fā)生其它腦卒中史。

　　2）已知的顱內(nèi)腫瘤。

　　3）活動性內(nèi)臟出血。

　　4）可疑主動脈夾層。

　�。�4）靜脈溶栓再通指征

　　1）直接指征（冠狀動脈造影-目前采用TIMI的標(biāo)準(zhǔn)，分為4級）

　　0級：無造影劑通過。

　　1級：有造影劑通過病變。

　　2級：造影劑可充盈整根血管，但血流緩慢。

　　3級：造影劑可充盈整根血管，血流正常。為治療的目標(biāo)。

　　2）間接指征

　　主要標(biāo)準(zhǔn)：溶栓開始后2小時內(nèi)，抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)的ST段迅速下降≥50%；血清CK-MB峰值前移至發(fā)病14小時內(nèi)或CK峰值前移至發(fā)病16小時以內(nèi)。

　　次要標(biāo)準(zhǔn)：胸痛于溶栓后2～3小時基本消失；溶栓后2～3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

　　兩項次要標(biāo)準(zhǔn)不能單獨判斷血管再通。

　　（5）溶栓藥物：鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、單鏈激酶纖溶酶原激活劑（scu-PA）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA，rt-PA）。

　　2.經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入術(shù)（PCI）：

　　（1）最安全、最有效恢復(fù)再灌注的手段。

　　（2）溶栓失敗以后，還可以進行補救PCI。

　　（3）恢復(fù)再灌注的時間是治療的關(guān)鍵，接診-PCI的時間應(yīng)≤120分鐘，最好≤90分鐘。

　　3.外科冠狀動脈旁路手術(shù)（CABG）

　�。�1）不屬于急性心肌梗死常規(guī)治療范圍，因為急性期內(nèi)手術(shù)風(fēng)險明顯高于靜脈溶栓治療和PCI。

　�。�2）心源性休克，特別是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時（乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、亞急性心臟游離壁破裂），有突出和不可替代的價值。

　�。�3）對于冠脈左主干病變及多支復(fù)雜病變?nèi)跃哂幸欢▋?yōu)勢和療效。