病毒性肝炎——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病，按病原學(xué)分類，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　臨床分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎；慢性肝炎；重型肝炎；淤膽型肝炎。

　　潛伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。

　�。ㄒ唬┘毙渣S疸型肝炎

　　黃疸前期：甲肝、戊肝起病較急，乙、丙、丁肝起病多較緩。出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、乏力等癥狀，類似感冒。急性乙肝患者早期可有皮疹、關(guān)節(jié)痛，

　　伴有食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等。肝功能主要是ALT升高。此期可持續(xù)5～7天。

　　黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，逐漸加重，2周左右達(dá)高峰。同時各項肝功能出現(xiàn)明顯的異常。肝、脾可輕度腫大及觸叩痛。本期可持續(xù)2～6周。

　　恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，各項肝功能逐漸恢復(fù)正常，癥狀和體征也隨之消失。本期持續(xù)1～2個月。

　�。ǘ�）急性無黃疸型肝炎

　　無黃疸，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似，但起病較緩，癥狀較輕，病程多在3個月內(nèi)，臨床癥狀不明顯者易被忽視。

　　急性丙型肝炎無黃疸型占2/3以上。

　　（三）慢性肝炎

　　急性肝炎病程超過半年不愈者稱為慢性肝炎。病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。臨床表現(xiàn)時好時壞、時輕時重，數(shù)年、十?dāng)?shù)年遷延不愈，亦有表現(xiàn)為多次急性發(fā)作者。

　　輕度：乏力、頭暈、食欲減退、厭油、肝區(qū)不適、肝脾可有輕度腫大，肝功能1或2項指標(biāo)輕度異常。

　　中度：癥狀及體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。

　　重度：明顯或持久的癥狀，乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，病程久者血清白蛋白減少，脾可腫大，面色發(fā)暗，尚可出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣。B超可發(fā)現(xiàn)門靜脈和脾靜脈的寬度增加，有向門脈高壓發(fā)展的可能。如不能盡早清除病毒，則可發(fā)展成肝硬化。

　　（四）重型肝炎（又稱肝衰竭）

　　1.急性重型肝炎又稱急性肝衰竭。

　　以急性黃疸型肝炎起病，多有勞累、精神刺激、妊娠等誘因。病情發(fā)展迅猛，黃疸急劇加深、消化道癥狀明顯加重、肝臟迅速縮小、出血傾向嚴(yán)重，并出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷，即肝性腦病的臨床表現(xiàn)。凝血酶原活動度（PTA）＜40%者。

　　2.亞急性重型肝炎又稱亞急性肝衰竭。

　　發(fā)生于急性黃疸型肝炎病期2周到6個月內(nèi)，表現(xiàn)為極度乏力、食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹明顯、黃疸進(jìn)行性加重等重型肝炎的表現(xiàn)。肝細(xì)胞壞死明顯，但同時伴有增生，故肝臟無明顯縮小�？刹�發(fā)腦水腫、消化道大出血、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂等。PTA＜40%，凝血酶原時間顯著延長。如出現(xiàn)肝腎綜合癥，預(yù)后極差。

　　3.慢性重型肝炎

　　臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，有發(fā)病基礎(chǔ)：①慢性肝炎和/或肝硬化病史；②慢性HBsAg攜帶者；③不具備上述① ②但有慢性肝病體征及生化檢測改變等；④肝穿刺支持按新標(biāo)準(zhǔn)又分為：

　�。�1）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。

　�。�2）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

　　二、實驗室和輔助檢查

　�。ㄒ唬└喂δ軝z查

　　肝功能異常程度取決于慢性病毒性肝炎的病情。輕者ALT略有升高。

　　中度者ALT和AST反復(fù)或持續(xù)中等度升醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理高重度患者除ALT和AST反復(fù)明顯升高外，還有堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、膽紅素不同程度升高，血清白蛋白降低、球蛋白升高、凝血酶原時間延長、凝血因子減少。

　　（二）肝炎病毒學(xué)檢測

　　肝炎病毒血清學(xué)及病毒基因檢測對慢性病毒性肝炎的診斷以及估價病情和指導(dǎo)治療有著重要的意義。

　　1.甲型肝炎：抗HAV IgM早期陽性，3～6個月轉(zhuǎn)陰�？笻AV IgG于2～3個月達(dá)高峰，持續(xù)長久，屬于保護(hù)性抗體

　　2.乙型肝炎：

　�、� HBsAg HBeAg和抗-HBc均陽性（大三陽）急性乙肝早期、慢性乙肝、慢性乙肝病毒攜帶者但HBV有復(fù)制，傳染性強(qiáng)的標(biāo)志，此三種情況均有傳染性。

　�、� HBsAg、抗- HBe和抗-HBc陽性（小三陽）急性乙肝恢復(fù)期；慢性乙肝E抗原向E抗體轉(zhuǎn)換，若同時查HBV-DNA陰性，說明病毒活動復(fù)制減弱，傳染性較�。宦�性HBV變異株感染。

　�、劭�- HBs和抗-HBc陽性，慢性乙肝恢復(fù)期；既往感染過HBV，目前已有免疫力。

　�、芸�-HBc陽性，既往感染過HBV；急性HBV感染的“窗口期”；遠(yuǎn)期感染伴低水平HBsAg；被動轉(zhuǎn)移（ HBsAg陽性母親經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移給新生兒）。

　　⑤抗- HBs陽性，HBV感染后康復(fù)產(chǎn)生保護(hù)性抗體；注射乙肝疫苗獲得保護(hù)性抗體

　�、拗委熀驢BV-DNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)抗-HBe，提示抗病毒治療有效。

　　3.丙肝:抗HCV IgM和抗HCV IgG，不是保護(hù)性抗體，是存在HCV感染的標(biāo)志。抗HCV IgM一般持續(xù)1～3個月，如持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。

　　4.抗HDV-IgM、HDV AG、HDV RNA陽性是診斷重疊丁型肝炎的依據(jù)。

　　5.戊肝：抗HEV IgM陽性是近期感染的標(biāo)志；抗HEV IgG滴度由高轉(zhuǎn)低或由低轉(zhuǎn)高；少數(shù)病人不產(chǎn)生抗HEV IgM和抗HEV IgG。

　　（三）肝炎病毒的基因型檢測

　　HBV及HCV基因分型有助于判斷治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。目前多認(rèn)為A型對干擾素治療的應(yīng)答率更高，但尚需要深入的研究加以證實。

　�。ㄋ模└未┐袒铙w組織學(xué)檢測

　　對經(jīng)血清病毒學(xué)檢測尚不能明確診斷者進(jìn)行肝組織的肝炎病毒基因分析常有助于明確病原學(xué)診斷，而且還可對炎癥活動度以及纖維化程度進(jìn)行評價。

　　三、診斷

　�。ㄒ唬┝餍胁�學(xué)史

　　（二）臨床表現(xiàn)

　�。ㄈ�）實驗室檢查

　　肝功能、血常規(guī)等；

　　病毒學(xué)指標(biāo)：甲肝應(yīng)抗HAV-IgM陽性；

　　乙肝應(yīng)HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽性；

　　丙肝應(yīng)抗HCV和HCV-RNA陽性；

　　丁肝抗HDV-IgM，HDAg陽性；

　　戊肝則抗HEV陽性。

　　四、治療

　　（一）慢性肝炎

　　1.按病情情況適當(dāng)休息、合理飲食。

　　2.藥物治療

　　應(yīng)包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝抗炎及抗纖維化治療，其中最重要的是抗病毒治療，可阻斷病情發(fā)展，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，延長生存期，提高生活質(zhì)量。

　�。�1）抗病毒治療：

　　干擾素α聯(lián)合利巴韋林治療；或核苷（酸）類似物，包括拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋或替比夫定。

　�。�2）按病情需要應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥如胸腺肽、保肝抗炎藥。

　　（二）重型肝炎

　　采取支持、對癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療。

　　1.藥物治療包括白蛋白、血漿、支鏈氨基酸、促肝細(xì)胞生長素等。防治肝性腦病、出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥的治療等。

　　2.人工肝或生物人工肝支持治療。

　　3.肝移植治療。