腎病綜合征的病理類型和臨床特點(diǎn)——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　腎病綜合征是腎小球疾病病人常見的臨床綜合征�？煞譃樵�發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。任何年齡均可發(fā)生，男性病人多于女性。系由多種病因、不同發(fā)病機(jī)制致多種不同病理類型的腎小球病變引起。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.尿蛋白定量超過3.5g/d。

　　2.血漿白蛋白低于30g/L。

　　3.水腫。

　　4.高脂血癥。

　　其中1、2兩項(xiàng)為診斷所必需，為主要診斷依據(jù)。

　　病理類型和臨床特點(diǎn)如下：

　�。ㄒ唬┪⑿〔∽兡I病

　　微小病變腎病好發(fā)于兒童（占兒童腎病綜合征的80%左右），臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的大量蛋白尿和低蛋白血癥，可伴有高脂血癥和水腫。血尿和高血壓少見。60歲以上的患者中，高血壓和腎功能損害較為多見。

　　本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與T細(xì)胞功能紊亂有關(guān)。從微小病變腎病患者獲得的T淋巴細(xì)胞體外培養(yǎng)可產(chǎn)生導(dǎo)致腎小球通透性增高的因子，將其注入動(dòng)物體內(nèi)會(huì)引起腎小球細(xì)胞足突廣泛融合。光鏡下腎小球沒有明顯病變，近端腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性。免疫熒光陰性。電鏡下的特醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理征性改變是腎小球臟層上皮細(xì)胞的足突融合。

　　本病大多數(shù)對(duì)激素治療敏感（兒童約為93%，成人約80%），一般使用10—14天開始利尿，蛋白尿在數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，但容易復(fù)發(fā)。長期反復(fù)發(fā)作或大量蛋白尿未能控制，則需注意病理類型的改變，如系膜增生性腎炎或局灶性節(jié)段性腎小球硬化。此外，5%左右的兒童患者會(huì)表現(xiàn)為激素抵抗，應(yīng)積極尋找抵抗的原因并調(diào)整治療方案。

　�。ǘ�）系膜增生性腎小球腎炎

　　系膜增生性腎小球腎炎是我國原發(fā)性腎病綜合征中常見的病理類型，約占30%，顯著高于歐美國家（約占l0%）。本病好發(fā)于青少年，男性多見。多數(shù)病人起病前有上呼吸道感染等前驅(qū)感染癥狀，部分病人起病隱匿。臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或（和）血尿，約30%表現(xiàn)為腎病綜合征。

　　病理特征是光鏡下可見系膜細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)彌漫增生，可分為輕、中、重度。根據(jù)免疫熒光結(jié)果可分為IgA腎�。▎渭僆gA或以IgA沉積為主）和非IgA系膜增生性腎小球腎炎（以IgG或IgM沉積為主），常伴有C3的沉積，在腎小球系膜區(qū)或沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下可見系膜區(qū)有電子致密物沉積。

　　輕度系膜增生性腎小球腎炎是腎病綜合征中較輕的病理類型，對(duì)單用激素的治療反應(yīng)相對(duì)較好，初治應(yīng)首先單用激素，對(duì)于激素依賴型和激素抵抗型的病例可加用細(xì)胞毒藥物。

　　多數(shù)病人對(duì)激素和細(xì)胞毒藥物有良好的反應(yīng)，50%以上的病人經(jīng)激素治療后可獲完全緩解。

　　其治療效果與病理改變的輕重程度有關(guān)，病理改變輕者療效較好，病理改變重者則療效較差。

　�。ㄈ�）局灶性節(jié)段性腎小球硬化

　　局灶性節(jié)段性腎小球硬化以青少年多見，男性多于女性。起病較為隱匿，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征。多數(shù)病人伴有血尿，部分病人出現(xiàn)肉眼血尿；病情較輕者也可表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿和（或）血尿。上呼吸道感染或其他誘發(fā)因素可使臨床癥狀加重。多數(shù)病人確立診斷時(shí)常伴有高血壓和腎功能損害，且隨著病情的進(jìn)展而加重。部分病例可由微小病變腎病轉(zhuǎn)變而來。

　　病理特征是光鏡下腎小球病變呈局灶性、節(jié)段性分布，以系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積及球囊粘連為主要表現(xiàn)，可伴有少量系膜細(xì)胞增生，同時(shí)伴有相同腎單位腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化。免疫病理可見IgM和C3在腎小球病變部位呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡下可見系膜基質(zhì)增多，病變部位電子致密物沉積，腎小球上皮細(xì)胞廣泛足突融合。

　　本病對(duì)激素和細(xì)胞毒藥物治療的反應(yīng)性較差，療程要較其他病理類型的腎病綜合征適當(dāng)延長，但激素治療無效者達(dá)60%以上。本病的預(yù)后與激素治療的效果及蛋白尿的程度密切相關(guān)。

　　激素治療反應(yīng)性好者，預(yù)后較好。

　　（四）膜性腎病

　　好發(fā)于中老年人，男性多見，發(fā)病的高峰年齡是50—60歲。是歐美國家成人常見的腎病綜合征病理類型，我國則并不常見。膜性腎病起病較隱匿，可無前驅(qū)感染史。70%—80%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征。在疾病初期可無高血壓。大多數(shù)病人腎功能正�；蜉p度受損。動(dòng)靜脈血栓的發(fā)生率較高，其中尤以腎靜脈血栓最常見（約為10%—40%）。腎臟10年存活率約為65%。

　　膜性腎病光鏡下的特征性表現(xiàn)是腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚。免疫病理特征表現(xiàn)是免疫球蛋白和補(bǔ)體圍繞毛細(xì)血管壁或基底膜彌漫顆粒樣沉積，其中以IgG的強(qiáng)度最高，也可有IgA和IgM的沉積。電鏡下可見基底膜上皮下或基底膜內(nèi)有分散或規(guī)則分布的電子致密物沉積，上皮細(xì)胞廣泛足突融合。

　　影響預(yù)后的因素有：持續(xù)大量蛋白尿、男性、年齡50歲以上、難于控制的高血壓、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。如合并新月體形成和（或）節(jié)段性硬化時(shí)，預(yù)后更差。

　　部分膜性腎病患者有自然緩解傾向，約有25%患者會(huì)在5年內(nèi)自然緩解。激素和細(xì)胞毒藥物治療可使部分病人緩解，但長期和大劑量使用激素和細(xì)胞毒藥物有較多的毒副作用，因此必須權(quán)衡利弊，慎重選擇。I期膜性腎病以對(duì)癥降尿蛋白為主。此外，適當(dāng)使用調(diào)脂藥和抗凝治療。

　　（五）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

　　又稱為膜增生性腎小球腎炎。本病好發(fā)于青少年，男女比例大致相等。半數(shù)病人有上呼吸道的前驅(qū)感染病史。50%的病人表現(xiàn)為腎病綜合征，30%的病人表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，常伴有反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿或肉眼血尿。20%—30%的病人表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。高血壓、貧血及腎功能損害常見，常呈持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展。75%的患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，是本病的重要特征。

　　本病的病理特點(diǎn)是光鏡下可見系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)的彌漫重度增生，廣泛插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，腎小球基底膜呈分層狀增厚，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”。免疫病理檢查可見IgG、C3呈顆粒狀沿基底膜和系膜區(qū)沉積。電鏡下可見電子致密物沉積于系膜區(qū)和內(nèi)皮下。

　　本病目前尚無有效的治療方法，激素和細(xì)胞毒藥物僅在部分兒童病例有效，在成年人對(duì)激素?zé)o效，聯(lián)合細(xì)胞毒藥物效果不理想。有學(xué)者認(rèn)為使用抗凝藥，如雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用。本病預(yù)后較差，病情持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，約50%的病人在10內(nèi)發(fā)展至終末期腎衰竭。腎移植術(shù)后常復(fù)發(fā)。