血管性癡呆的診斷和鑒別診斷——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　血管性癡呆（VD），指腦血管病變引起的腦損害所致的癡呆。VD是在Alzheimer病（AD）之后第二常見的癡呆。65歲以上人群中癡呆的患病率約為5%，其中Alzheimer病占全部癡呆的約50%；血管性癡呆占20%左右；Alzheimer病合并血管性癡呆的10%-20%。

　　一、診斷：

　　目前VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)很多，尚缺乏一致的認(rèn)識(shí)。以下是使用較廣的四種診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國精神疾病統(tǒng)計(jì)和診斷手冊(cè)第4版（DSM—IV）、WH0疾病分類第10修訂版（ICD10）、美國加州AD診斷和治療中心（ADDTC）標(biāo)準(zhǔn)以及NINDS-AIREN等。

　　這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都包括三個(gè)步驟：①先確定有無癡呆；②再確定腦血管病尤其是卒中是否存在；③最后確定癡呆是否與腦血管病相關(guān)。但以上各標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)癡呆的診斷主要依據(jù)AD的特征性癥狀，如記憶力下降和一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能損害、癥狀明顯影響日常生活能力等。這些標(biāo)準(zhǔn)往往偏重于記憶障礙，而VD的記憶力減退相對(duì)于AD較輕或不是主要癥狀，但可有嚴(yán)重認(rèn)知功能損害。這些標(biāo)準(zhǔn)易漏掉一些認(rèn)知功能已受腦血管病影響，但未達(dá)到明顯癡呆程度的輕型VD患者，甚至常將伴有輕微腦血管損醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理害的AD診斷為VD。VD患者通常因執(zhí)行功能障礙而非記憶障礙影響生活質(zhì)量，但以上標(biāo)準(zhǔn)所用的簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）等卻很難查出執(zhí)行功能障醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理礙。我國于2002年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂了VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案要點(diǎn)如下：

　　1.臨床很可能（probable）血管性癡呆

　　（1）癡呆符合DSM—IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

　�。�2）腦血管疾病的診斷：臨床和影像學(xué)表現(xiàn)支持；

　�。�3）癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重、或波動(dòng)、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展；

　�。�4）支持血管性癡呆診斷：①認(rèn)知功能損害的不均勻性（斑塊狀損害）；②人格相對(duì)完整；③病程波動(dòng)，有多次腦卒中史；④可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征；⑤存在腦血管病的危險(xiǎn)因素。

　　2.可能為（possible）血管性癡呆

　�。�1）符合上述癡呆的診斷；

　�。�2）有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；

　　（3）癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像學(xué)方面證據(jù)不足。

　　3.確診血管性癡呆:臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)元纖維纏結(jié)（NFTs）和老年斑（SP）數(shù)，以及其他變性疾患組織學(xué)特征。

　　4.排除性診斷（排除其他原因所致的癡呆）

　　（1）意識(shí)障礙；

　�。�2）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如阿爾茨海默病等）：

　　（3）全身性疾病引起的癡呆；

　�。�4）精神疾病（抑郁癥等）。

　　二、鑒別診斷

　　VD應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：

　　1.Alzheimer�。憾�者都是老年期常見的癡呆，臨床表現(xiàn)有不少相似之處。但VD的認(rèn)知功能障礙與AD有不同，如AD以記憶障礙為主，其發(fā)展有明顯的階段性。而VD以執(zhí)行功能障礙為主，腦血管病的病史及神經(jīng)影像學(xué)改變可幫助診斷VD。

　　2.正常顱壓腦積水：當(dāng)血管性癡呆出現(xiàn)腦萎縮或腦室擴(kuò)大時(shí)，常需與正常顱壓腦積水鑒別。后者表現(xiàn)為進(jìn)行性智力衰退、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、尿失禁等三大主征。發(fā)病比較隱匿，無明確的卒中史，影像學(xué)缺乏腦梗死的證據(jù)而主要是腦室擴(kuò)大。結(jié)合臨床與CT或MRI，二者可以鑒別。