全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第48期

問題索引：

一、【問題】怎樣理解異位妊娠？

二、【問題】異位妊娠的診斷要點(diǎn)有哪些？

三、【問題】異位妊娠的處理要點(diǎn)有哪些？

四、【問題】異位妊娠的健康指導(dǎo)有哪些？

具體解答：

（1）停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長外，多有6～8周停經(jīng)史。

（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。在輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴(kuò)散。

（3）陰道流血：常有不規(guī)則的陰道流血，色黯紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量。

（4）暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。

（5）腹部包塊。

2.體征

（1）一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，患者呈貧血貌，甚至出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。

（2）腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。有些患者下腹可觸及包塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。

（3）盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少許血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，子宮略大較軟，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛；有宮頸舉痛或搖擺痛；內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感，子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊。輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮不對(duì)稱，一側(cè)角部突出。

3.輔助檢查

（1）hCG測(cè)定：尿β-hCG測(cè)定陽性，血β-hCG增髙。

（2）超聲診斷：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠。

（3）陰道后穹隆穿刺：經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出黯紅色不凝血液，說明有血腹癥存在。

（4）腹腔鏡檢查：目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且可在確定診斷的情況下起到治療作用。

（5）子宮內(nèi)膜病理檢查：用宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。

三、【問題】異位妊娠的處理要點(diǎn)有哪些？

1.手術(shù)治療 分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除 患側(cè)輸卵管。保守手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根治手術(shù)適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。腹腔鏡手術(shù)是近年來治療異位妊娠的主要方法。多數(shù)輸卵管妊娠可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后將殺胚藥物注入，常用藥物為甲氨蝶呤。

2.藥物治療 化學(xué)藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠而要求保存生育能力的年輕患者。中藥治療以活血化瘀為治則。

3.期待療法 少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無需手術(shù)或藥物治療。在期待過程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，并進(jìn)行B型超聲和血β-hCG監(jiān)測(cè)。

四、【問題】異位妊娠的健康指導(dǎo)有哪些？

1.預(yù)防先兆流產(chǎn) 孕早期避免性生活，避免重體力勞動(dòng)和過度勞累。

2.預(yù)防習(xí)慣性流產(chǎn)

（1）對(duì)有習(xí)慣性流產(chǎn)史者，應(yīng)于末次流產(chǎn)后，對(duì)流產(chǎn)原因進(jìn)行詳細(xì)檢查，包括雙方血染色體核型檢查；有關(guān)血型不合的檢查；測(cè)定孕激素以了解黃體功能；做婦科檢查以了解有無生殖器腫瘤或畸形；做全身檢查以了解有無影響妊娠的內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能異常、糖尿病等。

（2）積極治療和控制與流產(chǎn)有關(guān)的疾病。

（3）盡早確定妊娠，及早開始保胎，避免接觸有毒有害物質(zhì)和病毒感染。