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全科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第17期

全科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第17期:

問題索引:

一、【問題】糖尿病足與糖尿病腎病怎樣進(jìn)行分級與分期?

二、【問題】治療糖尿病的藥物有哪些?

具體解答:

一、【問題】糖尿病足與糖尿病腎病怎樣進(jìn)行分級與分期?

【解答】1.糖尿病足的臨床分級:

零級:肢端供血不足,顏色發(fā)紺或蒼白,肢端發(fā)涼、麻木、感覺遲鈍或喪失,肢端刺痛或灼痛,常伴有足趾或足的畸形等。

一級:有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝,凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍,但病灶尚未波及深部組織。

二級:感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎、多發(fā)性膿灶及竇道形成,或感染沿肌間隙擴(kuò)大,造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽,膿性分泌物較多,足或跖趾皮膚灶性干性壞疽,但肌腱韌帶尚無破壞。

三級:肌腱韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔,膿性分泌物及壞死組織增多,足或少數(shù)足趾干性壞疽,但骨質(zhì)破壞尚不明顯。

四級:嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞,骨髓炎,骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié),部分足趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽或壞死。

五級:足的大部或全部感染或缺血,導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽,肢端變黑,常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。

2.糖尿病腎病的臨床分期:

I期:腎臟體積增大,GFR升高,腎小球入球小動脈擴(kuò)張,腎小球內(nèi)壓增加。

Ⅱ期:腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍,或呈間歇性增高。

Ⅲ期:微量白蛋白尿期,即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20?200μg/min,或30?300mg/d。

IV期:臨床蛋白尿期,尿蛋白逐漸增多,UAER>200μg/min,或>300mg/d,蛋白尿從間歇性逐漸發(fā)展為持續(xù)性。腎小球濾過率下降,可伴有水腫和高血壓,腎功能逐漸減退。

V期:尿毒癥期,多數(shù)腎單位閉鎖,UAER降低,血肌酐、尿素氮升高,血壓升高,可伴有水腫及貧血等。

二、【問題】治療糖尿病的藥物有哪些?

【解答】藥物治療

(1)口服降糖藥:目前常用的口服降糖藥有四大類:

①磺脲類:能刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素,降糖作用較強(qiáng),可致低血糖及增加體重,常用的有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特等。

②格列奈類:是最新發(fā)現(xiàn)的一類促胰島素分泌劑,能快速刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素,且峰值出現(xiàn)快,持續(xù)時間短,發(fā)生低血糖的危險性較磺脲類小。有瑞格列奈、那格列奈。

③雙胍類:抑制食欲,可增強(qiáng)胰島素敏感性,降低體重,有引起乳酸性酸中毒的危險。常用的有苯乙雙胍和二甲雙胍。

④α-葡萄糖苷酶抑制劑:能延緩小腸黏膜對葡萄糖的吸收,降低餐后高血糖,如阿卡波糖及伏格列波糖。

⑤噻唑烷二酮類:能在多種水平增強(qiáng)胰島素的敏感性,改善胰島素抵抗,達(dá)到降糖的目的。如吡格列酮和羅格列酮(表29-3)。

全科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第17期

(2)胰島素

胰島素適應(yīng)證:用于1型糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病,全胰切除引發(fā)的糖尿病;部分2型糖尿病。

2型糖尿病在下列情況下需要使用胰島素治療:

1)初發(fā)糖尿病血糖較高(盡快解除高糖毒性作用);

2)任何階段糖尿病伴有酮癥、非酮癥高滲性昏迷時;

3)有嚴(yán)重感染及任何應(yīng)激狀態(tài)(創(chuàng)傷、大手術(shù)等)時;

4)治療其他疾病,使用大量糖皮質(zhì)激素時;

5)本身肝腎功能異常或患有其他嚴(yán)重疾病者;

6)任何階段糖尿病對口服藥不能耐受者;

7)對口服藥失效者;

8)有任何嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥者;

9)血糖偏高,愿意接受胰島素治療者。

制劑類型:常用的胰島素制劑可按作用速度、品種及純度進(jìn)行分類:

①按速度分類,包括超短效、短效、中效及長效4種,短效類不含魚精蛋白,可皮下、靜脈或肌內(nèi)注射。中、長效類含魚精蛋白,中性,可單獨或與短效類合用,僅可皮下或肌內(nèi)注射,不可以靜脈使用。長效類含過量魚精蛋白,中性,產(chǎn)品名為魚精蛋白鋅胰島素。(表29-4)

②按品種分類,可分為豬胰島素、牛胰島素、人胰島素,此外還有門冬胰島素、甘精胰島素等胰島素類似物。

③按純度分類,可分為普通胰島素、單峰胰島素和單組分胰島素3種,其中單組分胰島素最純凈。進(jìn)口生物合成單組分人胰島素諾和靈或優(yōu)泌林,包括速效、中效及預(yù)混3種。

注意事項:低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)。“黎明現(xiàn)象”、“Somogyi現(xiàn)象”。

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(3)其他口服藥物:

①降壓藥:包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣離子拮抗劑。

②降脂藥:包括貝特類及他汀類。

③維生素:包括維生素、維生素C、維生素A、維生素B2、維生素E、復(fù)合維生素B等。

④血管活性藥物:腸溶阿司匹林、中藥等。

⑤其他:對癥治療藥物。

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