全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第11期：

問題索引：

一、【問題】黃疸的分類有什么？

二、【問題】腹水的診斷要點有哪些？

具體解答：

一、【問題】黃疸的分類有什么？

【解答】1.溶血性黃疸由于紅細胞本身缺陷或其受外在溶血因素（生物、物理、化學、免疫）的損害，使之在網狀內皮系統內提早破壞，或直接在血管內破壞。黃染通常為輕度，呈淺檸檬黃色，常因貧血而伴有皮膚蒼白。查體可有不同程度的肝脾大，起病急驟時伴劇烈溶血反應。實驗室檢查可見：大便內糞膽原與尿內尿膽原陽性；血清膽紅素增加，一般很少超過85μmol/L（5.0mg/dl），以非結合性膽紅素升高為主；溶血表現除貧血外，周圍血網織紅細胞增多、骨髓紅系統增生活躍、血清鐵含量增加；自身免疫性溶血時，抗人體球蛋白（Coombs）試驗陽性。

2.肝細胞性黃疸肝細胞在膽紅素的攝取、轉化、轉運及排出各個環(huán)節(jié)中的任何障礙均可引起黃疸，如病毒性肝炎、其他病毒感染、中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化以及急性妊娠脂肪肝等。急性肝炎患者多有低熱、乏力、納差和肝區(qū)疼痛表現，查體肝臟腫大，有明顯壓痛。實驗室檢查可見：尿膽紅素陽性，糞膽原多無改變；血清總膽紅素增加，一般不超過170μmol/L（10.0mg/dl），其中結合膽紅素常增高，占30%以上；肝功能損害表現如血清轉氨酶升高、前白蛋白和白蛋白下降、血漿凝血酶原時間延長、膽固醇及膽堿酯酶下降等。

3.梗阻性黃疸由于肝內毛細膽管、小膽管、肝膽管或膽總管的機械性阻塞所致（腫瘤、結石、瘢痕、炎癥等）。黃疸早期呈金黃色、稍后呈黃綠色、晚期呈綠褐色，常伴有皮膚瘙癢與心動過緩，查體可及腫大肝臟。實驗室檢查可見:尿中膽紅素陽性，尿膽原減少或消失，糞膽原減少，大便色淡，可呈陶土色；血清總膽紅素升高，其中結合膽紅素可占50%以上；膽管梗阻表現如堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、膽汁酸升高。腹部B超和CT檢查、內鏡下膽胰管造影（ERCP）和經皮肝穿刺膽管造影（PTC）、磁共振膽胰管成像（MRCP）等均有助于梗阻性黃疸的診斷。

4.先天性非溶血性黃疸臨床少見，多有家族史，因肝細胞內有關酶的先天性缺陷（量或/和質的變異），使膽紅素的攝取、轉化、肝內運行和排泄發(fā)生障礙所致。

二、【問題】腹水的診斷要點有哪些？

【解答】1.合并少量腹水時，常無臨床癥狀，體檢可無移動性濁音，但是B超可明確。中等量以上的腹水已有明顯的體征:腹圍增加，腹部膨脹，移動性濁音陽性，診斷性穿刺易抽得腹水，B超及X線攝片可見腹腔內積液，診斷不難。大量腹水可引起非特異性不適和呼吸困難。體檢時可見腹壁緊張，臍變平或突出，并可引出液波。

2.臨床上應將腹水與以下原因所致的腹部膨隆加以區(qū)別①肥胖:體檢中肥胖患者的腹部呈球形，臍部凹陷，無移動性濁音，身體其他部位也顯示不同程度的肥胖表現；②胃腸脹氣：體檢中全腹叩診呈鼓音，腹部叩診無移動性濁音；③卵巢囊腫:體檢中患者的腹部向前膨隆，臍向上移位，兩側腹部叩診呈鼓音，腹部外形不對稱；④腹腔內其他囊腫與腎盂積水:患者的病程長，無明顯癥狀，腹部膨隆不對稱。

4.如果病因不能確定，應作診斷性腹腔穿刺?？沙槿?0?100ml腹水進行大體肉眼觀察，按臨床需要查蛋白定量、血細胞計數、細胞學檢查、細菌培養(yǎng)、抗酸染色和腫瘤標記物測定。若外觀渾濁，中性粒細胞計數超過300～500個/μl，則提示有感染；而血性腹水往往提示有腫瘤或結核；腹水呈稀薄牛奶狀（乳糜狀），常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。

肝硬化時腹水透明并呈淡黃色，蛋白濃度若低于3g/dl，則支持肝病或全身性疾病的診斷；若高于此濃度則考慮其他疾病，但肝硬化時腹水蛋白濃度偶可高于4g/dl。以血清-腹水白蛋白梯度>1.lg/dl為標準，比較腹水總蛋白水平指標能更可靠地診斷門脈高壓性腹水。肝硬化腹水有時并發(fā)感染而無明顯感染途徑可查（自發(fā)性細菌性腹膜炎），由于腹水常掩蓋腹膜炎的體征，臨床診斷較困難。因此肝硬化患者若出現不能解釋的病情惡化及發(fā)熱現象，特別是伴有腹部不適時應盡早作診斷性腹腔穿刺并做細菌培養(yǎng)。檢查結果若發(fā)現腹水中性粒細胞計數超過300～500個/μl，應考慮自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷，及時進行抗感染治療。患者存活率取決于是否得到早期、有效的抗生素治療。

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