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急性腎衰竭是外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及的內(nèi)容,為了幫助大家了解,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理如下:
(一)病因
1.腎前性 由脫水、血容量減少、心排血量不足引起,如處理不及時(shí),可發(fā)展為急性腎小管壞死,常見(jiàn)的病因有大出血、休克等。
2.腎后性 因雙側(cè)輸尿管或腎的尿流突然受阻,繼發(fā)急性腎衰竭。如雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔晚期腫瘤壓迫輸尿管等。
3.腎性 腎缺血或腎中毒所造成的腎本身實(shí)質(zhì)病變。
(二)臨床表現(xiàn)
1.少尿或無(wú)尿期 成人24小時(shí)尿量少于400ml為少尿,不足100ml為無(wú)尿。此期一般為7~14日,平均5-6日,最長(zhǎng)可達(dá)1個(gè)月以上。尿比重相對(duì)低而固定,尿中常有蛋白、紅細(xì)胞和管型。臨床表現(xiàn)有以下方面:①水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào):主要表現(xiàn)為水中毒、高鉀血癥、高鎂血癥、高磷血癥和低鈣血癥、低鈉血癥、低氯血癥、酸中毒;②代謝產(chǎn)物積聚:血中尿素氮、肌酐升高,表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥,血中酚、胍等毒性物質(zhì)增多,形成尿毒癥;③出血傾向:由血小板因子Ⅲ缺陷、毛細(xì)血管脆性增加、肝功能損害等引起。
2.多尿期 在少尿或無(wú)尿后的7~14天,如24小時(shí)內(nèi)尿量增加至400ml以上,即為多尿期的開(kāi)始,每日尿量可達(dá)3000ml以上。此期歷時(shí)約14日,尿量可突然增加、逐步增加或緩慢增加。主要的并發(fā)癥為低血鉀和感染。
(三)治療原則
1.少尿或無(wú)尿期的治療 少尿的早期如得以及時(shí)處理,病情??珊棉D(zhuǎn)。此期主要的死亡原因是水中毒及高鉀血癥,故應(yīng)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。治療主要包括以下幾個(gè)方面:
(1)控制入水量:以“量出為入,寧少勿多”為原則,防止因輸液過(guò)多引起的肺水腫、腦水腫、血壓升高和心功能不全。每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水。
(2)營(yíng)養(yǎng):采用低蛋白、高熱量、高維生素飲食,每日至少供給熱量5020~6280kJ(1200~1500kcal)。
(3)應(yīng)用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的激素。
(4)積極防治感染,應(yīng)用抗生素治療已存在及可能繼發(fā)的感染。
(5)積極糾正水、電解質(zhì)失調(diào)及酸中毒。
(6)透析療法:包括血液透析和腹膜透析,應(yīng)用指征為:血尿素氮>25mmol/L;血肌酐>442μmol/L;血鉀>6.5mmol/L;出現(xiàn)水中毒現(xiàn)象,一般措施不能改善,酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正;血液濾過(guò)及連續(xù)腎替代(CRRT)治療:采用一般血液透析極為困難時(shí)可應(yīng)用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)等床邊血液凈化治療手段。
2.多尿期的治療 多尿早期氮質(zhì)血癥反復(fù)加劇,易繼發(fā)感染。應(yīng)繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡,補(bǔ)液量以每日排出水分量的1/3~1/2為宜;增加蛋白質(zhì)入量;積極治療感染,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
習(xí)題:
1.急性腎衰竭并發(fā)多器官功能障礙綜合征的病人,血壓不穩(wěn)時(shí)選擇血液凈化治療,一般主張首選
A.腹膜透析
B.維持性血液透析(HD)
C.單針血液超濾(SCUF)
D.連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)
E.血漿置換人工肝治療
【正確答案】D
【答案解析】連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,保證靜脈營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。
2.下列能引起腎前性腎功能衰竭的是
A.低血容量休克
B.盆腔腫瘤壓迫輸尿管
C.感染性休克
D.四氯化碳
E.擠壓傷
【正確答案】A
【答案解析】腎前性腎功能衰竭的常見(jiàn)病因?yàn)榇蟪鲅?、休克、脫水等。由于缺水、血容量減少、心排出量不足而引起少尿。
3.急性腎衰的突出臨床表現(xiàn)
A.尿急,尿痛
B.血中尿素氮進(jìn)行性升高
C.排尿困難或突然無(wú)尿
D.尿量明顯減少
E.尿量明顯增多
【正確答案】D
【答案解析】尿量明顯減少為急性腎衰竭的突出表現(xiàn)。尿量明顯增多不一定與腎臟有關(guān),如輸液過(guò)多,利尿劑的應(yīng)用等均可使尿量增加。另外,急性腎衰的多尿期一般發(fā)生在少尿期后,不能作為突出臨床表現(xiàn)。排尿困難或突然無(wú)尿可能與尿路梗阻有關(guān),不說(shuō)明腎衰。尿急尿痛是尿路感染的表現(xiàn)。急性腎衰時(shí)不但血中尿素氮升高,肌酐也進(jìn)行性增高。單純尿素氮增加不能說(shuō)明存在腎衰。
4.男性,42歲,患重型急性胰腺炎,并發(fā)休克36小時(shí),經(jīng)抗休克治療后行胰腺和其周圍壞死組織清除、腹腔引流術(shù)。術(shù)后心率106次/min,血壓12.8/8kPa(96/60mmHg),中心靜脈壓0.98kPa(10cmH2O),呼吸22次/min,動(dòng)脈血氧分壓11.5kPa(66mmHg),尿量每小時(shí)少于20ml,尿比重1.002??紤]病人已發(fā)生
A.血容量不足
B.體內(nèi)抗利尿激素分泌過(guò)多
C.心功能不全
D.肺功能衰竭
E.腎功能衰竭
【正確答案】E
【答案解析】患者休克糾正后,尿量每小時(shí)仍少于20ml/h,應(yīng)考慮為腎功衰竭。
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