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肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽管炎是2015年外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及到的一科,醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)校整理了肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽管炎的備考知識(shí)點(diǎn) ,希望對(duì)考生有所幫助。
肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽管炎
病史采集:
1.右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、有或無(wú)惡心、嘔吐。
2.有或無(wú)全身中毒癥狀,如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等。
3.糞便及小便顏色改變。
體格檢查:
1.全身檢查、注意患者的神志狀況及血壓,脈搏。
2.腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張情況,有無(wú)腹部包塊。
輔助檢查:
1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查;可加作AKP,凝血酶原時(shí)間,血、尿淀酶及血?dú)夥治觥?
2.肝膽B(tài)超、PTC或ERCP、無(wú)休克者可行CT檢查以幫助確定病因。
3.術(shù)中B超、膽道造影或術(shù)中膽道鏡檢查。
診 斷:
1.臨床表現(xiàn)主要取決于膽管內(nèi)結(jié)石存在的部位、堵塞的程度及膽道感染的范圍和程度。醫(yī)|學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理輕者或發(fā)作間期可無(wú)特異性表現(xiàn),重者出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐,隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸,體檢時(shí)有右上腹或劍突下壓痛、反跳痛甚至彌漫性腹膜炎表現(xiàn)、肝臟可增大并有明顯叩擊痛。
2.急性發(fā)作時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、血清總膽紅素和/或直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、AKP、尿膽原均可升高。
3.B超、PTC或ERCP、CT顯示肝內(nèi)或膽外膽管結(jié)石 和/或膽管擴(kuò)張。
鑒別診斷:
1.肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。
2.各種急慢性肝炎。
3.膽囊炎、膽結(jié)石。
4.硬化性膽管炎。
治療原則:
1.治療方式選擇:
(1)慢性復(fù)發(fā)性不完全梗阻的膽管結(jié)石發(fā)作間歇期患者應(yīng)擇期手術(shù)。
(2)急性膽管炎發(fā)作入院者,可先行保守治療,情況好轉(zhuǎn)、黃疸明顯消退者可擇期手術(shù)。
(3)經(jīng)保守治療無(wú)好轉(zhuǎn),甚至加重向急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)發(fā)展患者,或入院即表現(xiàn)為AOSC的患者,可經(jīng)4~6小時(shí)準(zhǔn)備,待血壓穩(wěn)定后急診手術(shù)。如經(jīng)短期抗感染,應(yīng)用升壓藥及補(bǔ)充血容量等治療,血壓仍不穩(wěn)定者,則應(yīng)在積極繼續(xù)上述治療的同時(shí)急診手術(shù);或選用非手術(shù)方法,如PTCD或鼻膽管引流暫時(shí)減壓膽道,待病情穩(wěn)定后再做進(jìn)一步手術(shù)。
2.非手術(shù)治療:
(1)一般措施:
1)抗感染、解痙、降溫;
2)禁食、胃腸減壓;
3)抗休克、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。
(2)非手術(shù)膽道減壓、取石措施:
1)PTCD;
2)經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管引流或行Oddi‘s括約肌切開取石;
3)經(jīng)皮、經(jīng)T管膽道鏡取石、引流。
3.手術(shù)治療原則:
(1)盡可能取盡結(jié)石;
(2)切除肝內(nèi)的感染病灶;
(3)解除膽管狹窄及梗阻;
(4)建立通暢引流。
4.手術(shù)方式及選擇;
(1)經(jīng)切開膽總管探查取石后切開之膽管上端通暢、無(wú)狹窄,遠(yuǎn)端也通暢、無(wú)狹窄者可僅做膽總管切開取石加T管引流術(shù)。
(2)經(jīng)探查取石后膽管上端通暢,或雖有結(jié)石殘留,但無(wú)結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)膽管的絕對(duì)狹窄,而膽總管遠(yuǎn)端狹窄者可選用經(jīng)十二指腸的Oddi‘s括約肌切開成形術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)或膽總管空腸Roux - en - y吻合術(shù)。
(3)經(jīng)探查證實(shí)切開之膽總管上端仍有難以取盡的結(jié)石殘留和/或膽管狹窄者,可依下列原則選擇手術(shù):
1)結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝左外葉、而遠(yuǎn)端膽總管通暢者可做左外葉切除加膽總管T管引流術(shù);
2)結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝門部、第二、三級(jí)膽管,而且手術(shù)可切開這部分膽管取石,做膽管成形者,可選用肝門部膽管盆式成形空腸吻合術(shù);
3)結(jié)石和/或膽管狹窄位于肝門部二、三級(jí)膽管以上,手術(shù)難以取盡結(jié)石,矯正這部分膽管狹窄者,可在主要病變部位,切除狹窄膽管近端部分的肝組織,顯露近端擴(kuò)張的膽管,取出結(jié)石,將該部分肝內(nèi)膽管與空腸吻合,同時(shí)做膽總管或肝總管空腸吻合;
4)為防復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā),可將一段Roux- en - y的曠置腸袢埋置于皮下以便于手術(shù)后經(jīng)皮下盲袢用膽道鏡取石或引流。
(4)膽總管切開探查的適應(yīng)證:
1)既往或現(xiàn)在有黃疸病史;
2)術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中捫及膽管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫瘤者;
3)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示膽管擴(kuò)張或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑≥1.5cm者。
療效標(biāo)準(zhǔn):
1.治愈:手術(shù)后癥狀、體征消失,無(wú)并發(fā)癥,切口愈合。
2.好轉(zhuǎn):經(jīng)藥物治療或非手術(shù)治療后癥狀及體征基本消失。
3.未愈:治療無(wú)效者或未治療者。
出院標(biāo)準(zhǔn):
達(dá)到好轉(zhuǎn)或治愈標(biāo)準(zhǔn)均可出院。
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