臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第24期

1.男，38歲。肛周皮下有一深部膿腫，一端向體表穿破，另一端向直腸穿孔，不斷有膿、糞液流出，此管道應(yīng)稱為

A.空洞

B.潰瘍

C.蜂窩織炎

D.竇道

E.瘺管

【正確答案】E

【答案解析】肛瘺是與肛周皮膚相通的感染性管道，內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚上，經(jīng)久不愈。

2.關(guān)于胃食管反流病維持治療的敘述，錯誤的是

A.通常選用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑

B.有持續(xù)用藥和按需治療兩種方法

C.按需治療更適宜有并發(fā)癥者

D.目前多采用遞減策略

E.以調(diào)整至患者無癥狀的最小劑量為適宜劑量

【正確答案】C

【答案解析】一般癥狀輕選用按需治療，如果存在并發(fā)癥或者按需治療失敗，可以選擇持續(xù)治療。

3.男，48歲。嘔血5小時入院。查體：P120次/分，BP80/55mmHg.神智不清，營養(yǎng)狀況差。鞏膜明顯黃染，腹壁可見靜脈曲張，肝肋下可觸及，質(zhì)地較硬，邊緣較鈍，脾肋下6cm，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。

【小題1】該患者嘔血最可能的原因是

A.膽石癥所致

B.道出血消化性潰瘍出血

C.食管胃底曲張靜脈破裂

D.晚期胃痛出血

E.膽管腫瘤所致膽道出血

【正確答案】C

【答案解析】門靜脈高壓主要臨床表現(xiàn)是：嘔血或便血，脾大，腹水。肝硬化門靜脈高壓最有診斷價值表現(xiàn)是食管下段胃底靜脈曲張

【小題2】首選的檢查是

A.腹部X線片

B.腹部B型超聲

C.上消化道鋇餐造影

D.腹腔動脈造影

E.腹部CT

【正確答案】B

【答案解析】腹部超聲檢查可以顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門靜脈擴張。

【小題3】此時不宜采取的處理措施是

A.快速輸血、輸液

B.急癥手術(shù)

C.靜脈注射垂體后葉素

D.內(nèi)鏡下止血治療

E.試用三腔管壓迫止血

【正確答案】B

【答案解析】對于大出血，體質(zhì)差，肝功能損害嚴(yán)重，明顯黃疸，頑固性腹水患者不主張手術(shù)，適應(yīng)非手術(shù)療法。因為手術(shù)治療時，患者死亡率達60-70%。

4.男，35歲，慢性上腹痛1年半并出現(xiàn)上消化道出血l次，長期服用H2受體阻滯劑無效，X線氣鋇雙重造影示十二指腸降段多發(fā)性潰瘍，空腹血清促胃液素測定為500pg／ml，診斷應(yīng)考慮為

A.十二指腸球后潰瘍

B.復(fù)合性潰瘍

C.Zollinger～Ellison綜合征

D.Crohn病

E.十二指腸球部潰瘍活動期

【正確答案】C

【答案解析】十二指腸降段多發(fā)性潰瘍提示多發(fā)、非典型部位難治性消化性潰瘍，長期服用H受體阻滯劑無效說明患者對治療效果不佳，空腹血清促胃液素測定為500pg／ml提示明顯增高。Zollinger～Ellison綜合征就是胃泌素（gastrinoma)，是一種具有分泌胃泌素功能的腫瘤，其臨床表現(xiàn)為胃液、胃酸分泌過多，高胃泌素血癥，多發(fā)、非典型部位難治性消化性潰瘍和或腹瀉等綜合征群。

5.男，30歲，間斷性上腹痛10余天，晨起突然嘔血400ml，并排柏油便4次，自覺頭暈心悸。入院測血壓l3／8kPa（98／60mmHg），心率108次／分，肝脾未觸及，腸鳴音亢進，l0年前因黃疸性肝炎住院治療后痊愈。半年前體檢示乙肝抗原、抗體檢查陰性，丙肝抗體檢查陰性，近3年間歇出現(xiàn)上腹痛，多于春秋季發(fā)作。

（1）．該患者最可能的診斷是

A．肝硬化食管靜脈曲張破裂出血

B．消化性潰瘍出血

C．急性胃黏膜病變

D．食管賁門黏膜撕裂癥

E．胃癌出血

【正確答案】B

【答案解析】潰瘍病大出血系指那種大量嘔血或柏油樣大便，血紅蛋白值明顯下降，以致發(fā)生休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。因此，不包括那些小量出血或檢查大便時發(fā)現(xiàn)隱血的情況。柏油樣便與嘔血多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時發(fā)生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。綜上所述，該題選B消化性潰瘍。

（2）．上例患者應(yīng)立即采取的有效治療措施是

A．急診內(nèi)鏡下止血

B．輸新鮮血

C．給予快速補液

D．口服止血藥

E．外科于術(shù)治療

【正確答案】B

【答案解析】失血量大的患者，則急需補充血容量，最好輸全血。該患者已經(jīng)嘔血400ml，屬于大量失血，所以，本題B最合適。C.給予快速補液，是為了快速防止和糾正休克。之后還是要補血的。嘔吐了400ml血，還有并排柏油便4次，血壓13／8kPa（98／60mmHg）下降，這都是判斷其大失血的表現(xiàn)。嘔吐了400ml血不是說就出了400ml的血。這個失血量已經(jīng)很多了，為了防止失血性休克，一定要輸血的，再就是出血灶也確實還沒得到有效的控制。針對該病人的情況，就算控制了出血灶，也是還要輸血治療的。

（3）．上例患者為進一步明確診斷，最有意義的檢查方法是

A．大便隱血試驗

B．肝膽脾B超檢查

C．胃鏡檢查

D．X線鎖餐檢查

E．肝功能化驗

【正確答案】C

【答案解析】胃鏡檢查的同時還可以實施止血治療，故為首選。如果是肝硬化出血，可能禁忌胃鏡檢查。

6.A.癌腫距肛門5cm

B.癌腫距肛門9cm

C.癌腫距肛門18cm

D.癌腫在結(jié)腸脾曲

E.癌腫在乙狀結(jié)腸

1．Miles手術(shù)

A．null

B．null

C．null

D．null

E．null

【正確答案】A

【答案解析】腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)：即Miles手術(shù)，原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，于左下腹行永久性結(jié)腸造口。

2．Dixon手術(shù)

A．null

B．null

C．null

D．null

E．null

【正確答案】B

【答案解析】直腸低位前切除術(shù)：即Dixon手術(shù)或稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，原則上適用于腹膜返折以上的直腸癌。大樣本的臨床病理學(xué)研究提示，直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤的范圍較結(jié)腸癌小，只有不到3％的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤超過2cm。是否選擇Dixon手術(shù)，主要取決于病人的全身情況、腫瘤分化程度、浸潤轉(zhuǎn)移范圍及腫瘤下緣距齒狀線距離。

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